Τενοντοπάθεια επιγονατίδας. Νεότερα δεδομένα.

Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (konsaropoulos@gmail.com)

 Η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας ερευνάται συχνότερα τα τελευταία χρόνια, όπως αποδεικνύεται από τον μεγαλύτερο αριθμό άρθρων σε εξειδικευμένα περιοδικά. Πρόκειται για μια συχνή κάκωση υπέρχρησης (overuse injury) - αθροιστικής καταπόνησης, ιδίως σε αθλητές και δραστήρια άτομα, που μπορεί να προκαλέσει σημαντικό πόνο και δυσλειτουργία.

Η τρέχουσα αντιμετώπιση περιλαμβάνει τροποποιήσεις δραστηριοτήτων, νάρθηκες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα συστημικά και τοπικά, εγχύσεις, κρυοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, ασκήσεις και νεότερες θεραπείες όπως οι εγχύσεις πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (platelet-rich plasma: PRP), τα κρουστικά υπέρηχα (Extracorporeal shockwave therapy: ESWT) και οι πλειομετρικές ασκήσεις (eccentric exercises), αλλά και η χειρουργική επέμβαση στις πιο επίμονες περιπτώσεις.

Η κινηματική διαδικασία, ιδιαίτερα κατά την προσγείωση, έχει επίσης μελετηθεί ελάχιστα. Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι υπερβολικές κινήσεις στο μετωπιαίο και εγκάρσιο επίπεδο μπορεί να αυξήσουν τα φορτία στον επιγονατιδικό τένοντα και να αυξήσουν τον κίνδυνο καταπόνησης ή κάκωσης. Στους αθλητές επιδόσεων ίσως να ήταν χρήσιμη η δισδιάστατη ανάλυση βίντεο για την ανίχνευση αλλοιωμένων μοτίβων προσγείωσης και μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη και αποκατάσταση της τενοντοπάθειας.

Το υπερηχογράφημα έχει αποδείξει την αξία του στη διάγνωση, με βάση κυρίως την ηχογένεια, το πάχος και τη νεοαγγείωσή του. Είναι πολύ χρήσιμο επίσης ως πρώιμη διάγνωση ιδιαίτερα σε αθλητές που κάνουν πρωταθλητισμό, ιδίως όσους συμμετέχουν σε αθλήματα που περιλαμβάνουν άλματα λόγω της αυξημένης απαιτητικότητας του τένοντα. Το υπερηχογράφημα ωστόσο έχει μεγάλη υποκειμενικότητα στην ερμηνεία των εικόνων, ενώ υπάρχει η πιθανότητα να βρεθούν ανωμαλίες και σε υγιή άτομα, που μπορεί να οδηγήσουν σε υπερδιάγνωση, με επιπτώσεις στην ψυχολογία των ασθενών.

Επιπρόσθετα, δημογραφικοί, κοινωνικοί και ψυχολογικοί παράγοντες και ο τρόπος ζωής μπορούν να επηρεάσουν την αξιολόγηση της κατάστασης του τένοντα. Για παράδειγμα, ζητήματα όπως οι διαταραχές του ύπνου, η κόπωση και το άγχος μπορούν να επηρεάσουν την αντίληψη των συμπτωμάτων και την αντιμετώπιση της πάθησης, γεγονός που υπογραμμίζει τη σημασία μιας ολιστικής προσέγγισης εστιάζοντας όχι μόνο στον τένοντα αλλά σε ολόκληρο το άτομο.

Οι εγγενείς παράγοντες του ασθενούς και οι παράγοντες του τρόπου ζωής που μπορεί να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη τενοντοπάθειας πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη κατά τη διαχείριση της. Για παράδειγμα ως παράγοντες κινδύνου έχουν αναγνωριστεί η θέση και το μέγεθος της επιγονατίδας, η ελαστικότητα και η δύναμη του τετρακεφάλου, η προσαγωγή του ισχίου, η μειωμένη έκταση του ισχίου, η ανισορροπία μεταξύ έσω και έξω στροφής της κνήμης και οι διαταραχές στο πόδι όπως πχ η πλατυποδία.

Γενικά, η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας είναι μια πολυπαραγοντική κατάσταση που απαιτεί πολύπλευρη θεραπευτική προσέγγιση. Η άσκηση, τόσο η πλειομετρική όσο και οι άλλοι τύποι, είναι πολύτιμη στη διαχείριση της πάθησης.

Πρόσφατες έρευνες εντόπισαν πιθανούς γενετικούς δείκτες στο γονίδιο COA1 που μπορεί να σχετίζονται με την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας, υποδηλώνοντας μια πιθανή γενετική προδιάθεση. Παρά τα προκαταρκτικά, όμως, αυτά ευρήματα, τα στοιχεία για το γενετικό υπόβαθρο των τενοντοπαθειών παραμένουν περιορισμένα.

Παρότι σήμερα, έχει επανέλθει η θεωρία της φλεγμονής με πιθανούς μηχανισμούς είτε μέσω της νευρογενούς φλεγμονής είτε μέσω της ευαισθητοποίησης, οι μελέτες σχετικά με την κεντρική ευαισθητοποίηση σε ασθενείς με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας έχουν δώσει αντιφατικά ευρήματα, αποτρέποντας τη δημιουργία μιας σαφούς συσχέτισης. Ωστόσο, όσον αφορά την ανταπόκριση στον πόνο των ασθενών, τα άτομα με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας έχει παρατηρηθεί ότι έχουν μεγαλύτερη κεντρική ευαισθητοποίηση, αλλοδυνία και χαμηλότερη ουδό στον πόνο. Τα δεδομένα μάλιστα αναφέρουν ότι η άσκηση μειώνει την υπεραλγησία, βελτιώνει τη λειτουργία του τένοντα και ελαττώνει τον πόνο.

Όσον αφορά τη θεραπεία, η τοπική ένεση Κορτιζόνης ως γνωστόν δεν πρέπει να γίνεται εντός του τένοντος. Η χρήση της πέριξ του τένοντα μπορεί να παρέχει βραχυπρόθεσμη ανακούφιση, όμως πρέπει να είμαστε φειδωλοί εξαιτίας των πιθανών αρνητικών συνεπειών της στη βιολογία του και τη μεταγενέστερη αντοχή του.

Η Πολυδοκανόλη, ένα τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιείται σαν σκληρυντικό για τη θεραπεία των κιρσών και η Απροτινίνη ένα αιμοστατικό, αντι-ινωδολυτικό, έχουν δείξει ελπιδοφόρα προκαταρκτικά αποτελέσματα.

Επίσης η τρέχουσα βιβλιογραφία δεν διαθέτει στοιχεία που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της τοπικής Νιτρογλυκερίνης στη μείωση του πόνου που σχετίζεται με αυτές τις καταστάσεις. Θυμίζουμε ότι η Νιτρογλυκερίνη χρησιμοποιείται στη στηθάγχη, καθώς διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία και αυξάνει την αιματική ροή. Ωστόσο, αυτή η απουσία στοιχείων δεν υποδηλώνει απαραίτητα αναποτελεσματικότητα, αλλά υπογραμμίζει την ανάγκη για περαιτέρω μελέτες.

Το PRP έχει προταθεί ως εναλλακτική λύση δεύτερης γραμμής για τις ανθεκτικές τενοντοπάθειες, αν και η χρήση του πρέπει να βελτιστοποιηθεί με βάση τη βιολογία και τις μεθόδους εφαρμογής του. Τα αποτελέσματα για το PRP ήταν ετερογενή, αν και έχουν φανεί αποτελεσματικά σε άλλες τενοντοπάθειες, όπως στην επικονδυλίτιδα. Αυτό μπορεί να οφείλεται, εν μέρει, σε διαφορές στη σύνθεση των PRP που χρησιμοποιούνται σε μελέτες και σε διαφορές μεταξύ των μαλακών μορίων γενικά, συμπεριλαμβανομένων των διαφορών μεταξύ τενόντων και συνδέσμων. Μάλλον χρειάζονται πολλαπλές ενέσεις PRP για να διατηρηθεί η μακροπρόθεσμη ευεργετική τους δράση στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας.

Και οι εγχύσεις PRP και οι πλειομετρικές ασκήσεις δείχνουν υποσχόμενα αποτελέσματα. Η έκκεντρη άσκηση έχει αποδειχθεί ευεργετική κι ότι μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα. Ωστόσο, υπάρχει ακόμα διαμάχη γύρω από την αποτελεσματικότητά της λόγω των διαφορών στα σχήματα άσκησης που χρησιμοποιούνται στις διάφορες μελέτες. Επιπλέον, είναι σημαντική η εξατομίκευση των προγραμμάτων, γεγονός που κάνει ακόμα πιο δύσκολη την ομαδοποίηση των ασθενών και την εξαγωγή συμπερασμάτων.

Παρά τις εξελίξεις, όπως η θεραπεία με κρουστικά κύματα, η χειρουργική επέμβαση εξακολουθεί να είναι απαραίτητη σε προχωρημένες περιπτώσεις, ανθεκτικές σε προηγούμενες συντηρητικές θεραπείες. Οι αρθροσκοπικές τεχνικές ολοένα κερδίζουν έδαφος, όμως και οι ανοικτές επεμβάσεις είναι τεχνικά απλές και αποτελεσματικές μακροπρόθεσμα.

Σε αυτήν την πρόσφατη ανασκόπηση μετα-αναλύσεων, που αναζητήθηκαν συστηματικά στο PubMed (PROSPERO: CRD42023457963), συμπεριλήφθηκαν συνολικά 21 μετα-αναλύσεις, εκ των οποίων μόνο το 23,8% εξ αυτών αξιολογήθηκαν ως μέτριας και καμία ως υψηλής ποιότητας (Llombart R, et al. The Best Current Research on Patellar Tendinopathy: A Review of Published Meta-Analyses. Sports 2024. Doi: 10.3390/sports12020046.)

Η έρευνα έδειξε πράγματι ότι οι πιο αποτελεσματικές από τις σύγχρονες θεραπείες είναι οι εγχύσεις PRP, τα κρουστικά υπέρηχα, οι πλειομετρικές ασκήσεις και η αρθροσκόπηση. Τα κρουστικά υπέρηχα και το PRP μπορεί να προσφέρουν οφέλη, αλλά απαιτείται περισσότερη έρευνα για να καθοριστούν οι ρόλοι τους. Οι πολλαπλές εγχύσεις PRP έδειξαν ανώτερες από τις πλειομετρικές ασκήσεις, ενώ τα κρουστικά υπέρηχα έδειξαν παρόμοια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με τη χειρουργική αντιμετώπιση. Οι αρθροσκοπικές επεμβάσεις έχουν δείξει την αποτελεσματικότητά τους, αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα πρέπει να επιλέγονται επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής.

Ακόμα και σήμερα δεν έχει τεκμηριωθεί η βέλτιστη αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας της επιγονατίδας και η διαμάχη μεταξύ συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας στις επίμονες περιπτώσεις καλά κρατεί.

Εμείς προτείνουμε συνδυασμό των κλασικών θεραπειών με τις πιο σύγχρονες ανάλογα τον ασθενή, τις προσδοκίες του και τη φάση της πάθησης, πχ οξεία, υποξεία ή χρόνια και προχωράμε σε επέμβαση μόνον αφού οι θεραπείες αυτές δεν ανταποκρίνονται.