Τα Συμπληρώματα Διατροφής: Υαλουρονικό οξύ, Γλυκοζαμίνη, Χονδροϊτίνη, Διασερεϊνη, Κουρκουμάς, Μποσβέλλια, Κολλαγόνο, Βαλσαμόχορτο, Μελατονίνη, Προβιοτικά κ.ά. Ερμής Γεωργιάδης και Αχιλλέας Γεωργιάδης

 

Εισαγωγή

Εχουμε συνηθίσει να ασχολούμαστε με φάρμακα που προέρχονται  από τα εργαστήρια των μεγάλων φαρμακευτικών εταιρειών και συνήθως περιφρονούμε κάποια άλλα, που ναι μεν δεν έχουν το πλήθος των ερευνητικών εργασιών των προηγουμένων, αλλά χρησιμοποιούνται εδώ και πάρα πολλά χρόνια από εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο. Τα αποτελέσματά τους στην κλινική πράξη, για διάφορους λόγους, πρέπει να είναι μάλλον καλά, εάν σκεφτεί κανείς ότι το 50% και πλέον των ασθενών με χρόνια οστεοαρθρίτιδα τα χρησιμοποιούν συστηματικά χωρίς την υπόδειξη των γιατρών τους και τα πληρώνουν από μόνοι τους, μια και κανένα σχεδόν δεν καλύπτεται από τα επίσημα ασφαλιστικά συστήματα. 

Η λογική του αποκλεισμού όλων των συμπληρωμάτων που χρησιμοποιούν οι ασθενείς για την ανακούφιση τους από τον χρόνιο πόνο της οστεοαρθρίτιδας, με βρίσκει τελείως αντίθετο. Μερικά από αυτά, όπως το υαλουρονικό, έχουν αποδείξει την δράση τους, άλλα προσπαθούν να την αποδείξουν, όπως ο κουρκουμάς. Θα πρέπει όλοι μας να είμαστε έτοιμοι να συζητήσουμε όλα τα καινούργια στοιχεία που έρχονται στο φως και να επιλέξουμε ποιά από αυτά θα χρησιμοποιήσουμε για την ανακούφιση, των επιλεγμένων πάντα, με αυστηρά ιατρικά κριτήρια, ασθενών μας. 

Επειδή δεν μας αρέσει να δίνουμε στους ασθενείς μας παρακεταμόλη, αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα ή ενέσεις κορτιζόνης  μέχρι να ωριμάσουν για να χειρουργηθούν κάνοντας μια ολική αρθροπλαστική στο γόνατο ή στο ισχίο, αποφασίσαμε να ρίξουμε μια πιο εμπεριστατωμένη ματιά σε αυτά τα φάρμακα και να τα αξιολογήσουμε επιστημονικά σύμφωνα με ότι έχει γραφτεί γι’ αυτά στη σύγχρονη βιβλιογραφία. 

Είναι γεγονός ότι τα διαιτητικά συμπληρώματα κυριαρχούν στη φαρμακευτική αγορά. Χιλιάδες άνθρωποι τα λαμβάνουν καθημερινά, κυρίως γυναίκες, α) για να μετριάσουν τους χρόνιους πόνους από τις αρθρώσεις και τους μυς, β) για να βελτιώσουν τις βλάβες που έχει προκαλέσει η ηλικία στο δέρμα τους και τα μαλλιά τους, γ) για να μειώσουν την αίσθηση κόπωσης και αδυναμίας και δ) για πολλούς άλλους λόγους, όπως π.χ. για ενίσχυση της σεξουαλικής απόλαυσης. Τα διαιτητικά συμπληρώματα δεν χρειάζονται την συνταγή γιατρού και δεν θεωρούνται τοξικά όσο τα κλασικά φάρμακα, επομένως ο καθένας μπορεί να τα πάρει εύκολα από το φαρμακείο ή από το Ιντερνετ. Ακόμη διαφημίζονται έντονα και χωρίς πρόβλημα από το ραδιόφωνο, αλλά κυρίως από την τηλεόραση. Ισως το κυριότερο μειονέκτημα τους είναι ότι τις περισσότερες φορές είναι πολύ ακριβότερα από τα αντίστοιχα φάρμακα. Παρόλο όμως που βρισκόμαστε πριν κάποια χρόνια σε σοβαρή και χρόνια σε οικονομική κρίση και σε μνημόνιο, οι πωλήσεις των διαιτητικών συμπληρωμάτων, δεν είχαν επηρεασθεί ιδιαίτερα, μερικών μάλιστα όπως του κολλαγόνου, είχαν φτάσει σε δυσθεώρητα ύψη. Υπολογίζεται ότι ο ετήσιος τζίρος των συμπληρωμάτων διατροφής στην Ελλάδα της κρίσης ξεπερνούσε τα 600 εκατομμύρια ευρώ. 

Στις ΗΠΑ το 1994 κυκλοφορούσαν περίπου 4000 προϊόντα, τα οποία αυξήθηκαν σε 85.000 το 2014 (Wallace T.C. 2015). Το 2011 το 69% των Αμερικανών χρησιμοποιούσαν αυτά τα προϊόντα (Dickinson A., et al.  2014). Οι πωλήσεις των διαιτητικών προϊόντων έφτασαν το 2009 στις ΗΠΑ, στα 25 δισεκατομμύρια δολαρια και οι υπολογισμοί δείχνουν ότι το νούμερο αυτό αυξάνεται έκτοτε κατά 7% κάθε χρόνο (Federal Trade Commission (FTC) 2015). 

Συμπλήρωμα διατροφής θεωρείται σύμφωνα με τους διεθνείς νόμους κάθε προϊόν που περιέχει: Μια βιταμίνη, ή ένα μεταλλικό ιχνοστοιχείο ή ένα φυτικό προϊόν ή ένα αμινοξύ ή ένα διαιτητικό προϊόν που βελτιώνει την διατροφή. Ενα, όλα ή μερικά από αυτά  μαζί . 

Δύο είναι τα κυριότερα προβλήματα που δημιουργούνται από τα διαιτητικά συμπληρώματα από καθαρά ιατρικής πλευράς: Το πρώτο είναι η αμφισβητούμενη αποτελεσματικότητα τους και το δεύτερο οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορούν αναπτύξουν. 

Οσον αφορά την αποτελεσματικότητα τους, υπάρχουν πολλές και διάφορες γνώμες. Σε μερικά από αυτά υπάρχουν πράγματι σοβαρές μελέτες που υποστηρίζουν την δράση τους, συνήθως όμως σε παθήσεις διαφορετικές από εκείνες που διαφημίζονται ότι μπορούν να θεραπεύσουν. Πάντως εάν επιτυγχάνουν έστω και 20-30% βελτίωση, όσο δηλαδή ένα εικονικό φάρμακο (placebo), χωρίς να προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες, προσωπικά πιστεύω ότι το πρόβλημα είναι καθαρά οικονομικό για τον κάθε ασθενή. Εχει δημιουργηθεί σε όλους τους ασθενείς η εντύπωση και όχι άδικα, ότι όλοι οι κλασικοί γιατροί είναι αντίθετοι με τα διαιτητικά συμπληρώματα ή τα θεωρούν σκουπίδια και οι ασθενείς, γνωρίζοντας την απέχθεια των γιατρών, δεν αναφέρουν ότι τα λαμβάνουν παράλληλα με τα κανονικά φάρμακα που τους χορηγούμε, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται σοβαρές παρενέργειες από τις αλληλεπιδράσεις. Μια μελέτη έδειξε ότι μόνο το 18% των ασθενών που παρουσίασαν παρενέργειες είχαν ενημερώσει τον γιατρό τους ότι ελάμβαναν ήδη διαιτητικά συμπληρώματα αλλά και μόνο το 6% των γιατρών είχαν ρωτήσει τους ασθενείς γι’ αυτά κατά τη διάρκεια της λήψης του ιστορικού τους. Αρα η έλλειψη εμπιστοσύνης είναι αμφίδρομη (Gardiner P.,  et al. 2015). 

Οσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορούν να προκύψουν από την λήψη διαιτητικών συμπληρωμάτων, μια μελέτη σε μεγάλο ιατρικό περιοδικό (New England Journal of Medicine) διαπίστωσε ότι στις ΗΠΑ αναφέρονται περίπου 33.000 επισκέψεις κάθε χρόνο στα επείγοντα των νοσοκομείων, που οφείλονται στα διαιτητικά συμπληρώματα. Τα συμπτώματα προέρχονται κυρίως από το καρδιαγγειακό σύστημα και πολλά αφορούν κυρίως τα νέα άτομα τα οποία τα λαμβάνουν σε δόσεις πολύ μεγαλύτερες από αυτές που συνιστώνται για ενίσχυση των σεξουαλικών τους επιδόσεων (Geller A.I., et al. 2015).  

Συμπερασματικά νομίζω ότι έχει φθάσει η ώρα που θα πρέπει οι κλασικοί γιατροί να ασχοληθούν με τα συμπληρώματα. Να τα αξιολογήσουν με επιστημονικά κριτήρια και εάν πεισθούν για την χρησιμότητά τους να τα συστήσουν στους ασθενείς τους. Ο χρόνιος πόνος της Οστεοαρθρίτιδας, της Ινομυαλγίας κ.ά.  είναι το κατάλληλο νοσολογικό υπόστρωμα για να γίνει αυτή η αξιολόγηση! 

 

 Το Υαλουρονικό οξύ 

Η εκπληκτική δημοσιότητα, που απέκτησε το Υαλουρονικό Οξύ (YO) στις αρχές του 2000, οφείλεται σε μια έρευνα που έκανε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για την μακροβιότητα και ανακάλυψε ότι οι κάτοικοι που ζούσαν σε ένα ιαπωνικό χωριό, κοντά στο Τόκιο, την Yusurihara, δεν ήταν απλώς μακρόβιοι (με πραγματικά πιστοποιητικά γέννησης), αλλά διατηρούσαν ένα εξαιρετικό δέρμα, φυσική τριχοφυϊα, δεν έπασχαν από υπερμετρωπία και γενικά η όψη των ηλικιωμένων των 90 ετών ήταν παρόμοια με αυτή των 60 ετών. Οι περισσότεροι από αυτούς ήταν αγρότες, εργαζόμενοι σε σκληρές συνθήκες περιβάλλοντος και κάτω από συνεχή ήλιο. Η ερμηνεία του φαινομένου δεν ήταν εύκολη. Παρόλο που η πιθανότητα γενετικής προδιάθεσης ήταν η πιο πιθανή, πολλοί απέδωσαν το φαινόμενο στη διατροφή. Πράγματι τα άτομα αυτά, επειδή ζουν σε μια περιοχή που δεν μπορεί να αναπτυχθεί  το ρύζι, είναι υποχρεωμένα να τρώνε φυτικές ρίζες, ψάρι και άλλες τροφές που δεν περιέχουν σίδηρο. Η διατροφή αυτή για πολλά χρόνια, πιστεύεται ότι διατηρεί το YO του σώματός τους σε υψηλά επίπεδα, ακόμη και στις μεγάλες ηλικίες. Τα ευρήματα αυτά όπως είναι φυσικό δημιούργησαν την εντύπωση στο κοινό ότι το YO αποτελεί το «ελιξήριο της νεότητας» και άρχισε να προστίθεται σε άλλοτε άλλες ποσότητες σε πολλά είδη καλλωπισμού και διατροφής. 

Τα τελευταία 15 χρόνια, μετά από μια σειρά εκπομπών στο ραδιόφωνο και στη τηλεόραση των ΗΠΑ, για τις ιδιότητες του υαλουρονικού οξέος στην αναγέννηση των ιστών, πλημμύρισαν τα φαρμακεία, τα καταστήματα καλλυντικών, τα ράφια των supermarkets υγείας και τα καταστήματα που πουλούν ομοιοθεραπευτικά φάρμακα, από προϊόντα που περιέχουν υαλουρονικό οξύ, είτε ενέσιμο, είτε σε κρέμες, είτε από του στόματος. Εάν το θέμα περιοριζόταν σε επίπεδο καλλυντικών, η όποια παρέμβασή μας θα ήταν εκτός θέματος, αλλά επειδή τα περισσότερα από αυτά τα σκευάσματα (ιδιαίτερα αυτά που χορηγούνται ενδαρθρικά ή/και αυτά από του στόματος) υποστηρίζουν ότι θεραπεύουν την οστεοαρθρίτιδα, η άποψή μας σαν ειδικών, έχει κάποια βαρύτητα. 

Η δομή του υαλουρονικού οξέος 

Η ανακάλυψη του υαλουρονικού οξέος έγινε το 1934 από τον Karl Meyer ο οποίος απομόνωσε μια καινούργια αμινογλυκάνη στο υαλοειδές σώμα του οφθαλμού του βοός, την οποία ονόμασε υαλουρονάνη από την ελληνική λέξη «ύαλος». Η διαφορά της από τις προηγούμενες ήταν ότι στο μόριό της δεν περιείχε θείο και ούτε συνδεόνταν με κάποια πρωτεϊνη. Οι μελέτες που ακολούθησαν διαπίστωσαν ότι πρόκειται για έναν όξινο γραμμικό βλεννοπολυσακχαρίτη.

Η δομή του μορίου της υαλουρονάνης ή όπως ονομάστηκε στη συνέχεια υαλουρονικό οξύ (YO) είναι εξαιρετικά απλή. Αποτελείται από δύο σάκχαρα το γλυκουρονικό οξύ και την Ν-ακετυλο-γλυκοζαμίνη, στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, τα οποία επαναλαμβάνονται συνεχώς πολυάριθμες φορές (μέχρι και 25.000 φορές), σε μια γραμμική αλληλουχία. Οσες περισσότερες οι επαναλήψεις τόσο μεγαλύτερο το βάρος του μορίου που στην φυσική του κατάσταση κυμαίνεται από 1.500.000 μέχρι και 4.000.000 και πλέον daltons στον άνθρωπο (ένα dalton  ισούται με την μάζα ενός μορίου υδρογόνου). Η δομή αυτή προσφέρει και την πιο χαρακτηριστική ιδιότητα του YO, την δυνατότητά του δηλαδή να κατακρατά τεράστιες ποσότητες νερού, μέχρι και 1000 φορές το βάρος του. Πιστεύεται ότι ένα γραμμάριο YO κατακρατά περίπου 6 λίτρα νερού. Η μοναδική αυτή ικανότητα του YO δικαιολογεί την παρουσία του σε πολλά όργανα του οργανισμού, όπως το δέρμα, τις αρθρώσεις, τον οφθαλμό, τα αγγεία, τον εγκέφαλο, την καρδιά, το σπέρμα και το ωάριο.

Το μόριο του ΥΟ συντίθεται στα αντίστοιχα κύτταρα των ιστών των σπονδυλωτών από ειδικές συνθετάσες και εκλύεται στη συνέχεια στο εξωκυτταρικό περιβάλλον. Ενα άτομο 70 κιλών περιέχει στο σώμα του περίπου 15 γραμμάρια YO. Το ένα τρίτο του συνολικού YO του σώματος αντικαθίσταται κάθε ημέρα. Ειδικές υαλουρονιδάσες το αποδομούν σε μικρότερα μόρια και έτσι αποβάλλεται από τον οργανισμό. Ο χρόνος ημιζωής του είναι περίπου τρεις ημέρες. Μετά την ηλικία των 65 ετών έχει παραμείνει  μόνο το 10% του YO του σώματος που υπήρχε την παιδική ηλικία (https://www.hyalogic.com/main/about-hyaluronic-acid)..

Είναι γνωστό ότι στις αρθρώσεις, το ΥΟ ευρίσκεται σε αφθονία και αποτελεί το κύριο συστατικό του αρθρικού υγρού. Το ποσό του κυμαίνεται από 2,5-3,5 mg/ml. Παράγεται από τα υμενοκύτταρα τύπου Β του αρθρικού υμένα και εκλύεται στο εσωτερικό της άρθρωσης. Κατανέμεται στον αρθρικό υμένα, τον αρθρικό χόνδρο και στο αρθρικό υγρό. Ο ρόλος του είναι πολλαπλός:

1) Μεταφέρει μικρού μοριακού βάρους μεταβολίτες και τροφικά συστατικά, κυρίως σάκχαρο από το αρθρικό υγρό στον αρθρικό χόνδρο αλλά και άχρηστα μεταβολικά παράγωγα  του μεταβολισμού των χονδροκυττάρων, διαμέσου του αρθρικού υγρού, προς το αγγειακό δίκτυο του αρθρικού υμένα για να αποβληθούν από τον οργανισμό. Η μεταφορά αυτή υποβοηθείται από την κίνηση της άρθρωσης.

2) Το ΥΟ λόγω της σημαντικής υξώδους υφής του, παρεμβαίνοντας ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες, λειτουργεί σαν λιπαντικό, αλλά και απορροφά τους κραδασμούς  που εξασκούνται κατά την κίνηση της άρθρωσης, ιδιαίτερα στις στηρικτικές αρθρώσεις, όπως είναι αυτή του γόνατος.  

Κατά τη διάρκεια της κίνησης της άρθρωσης, όταν οι επιφάνειες των αρθρικών χόνδρων πλησιάζουν η μία την άλλη, το αρθρικό υγρό που ευρίσκεται ανάμεσά τους συμπιέζεται και έχει δύο διεξόδους: είτε ρέει προς τα πλάγια, απομακρυνόμενο από τις επιφάνειες, είτε εισέρχεται μέσα στον αρθρικό χόνδρο από τους πόρους που αυτός διαθέτει στην επιφάνειά του. Ενα μέρος του υαλουρονικού εισέρχεται πράγματι στον αρθρικό χόνδρο, ένα άλλο όμως παραμένει ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες διότι παγιδεύεται με τις αποφυάδες του μορίου του σε κάποιους μικρότερους πόρους που φέρει η επιφάνεια του χόνδρου. Η διάμετρος των πόρων είναι περί τα 60 Angstrom, επομένως μόρια μεγαλύτερα των 60 Angstrom δεν μπορούν να εισέλθουν στον αρθρικό χόνδρο και έτσι το ΥΟ παραμένει μεταξύ των αρθρικών επιφανειών και συμπιέζεται. Η Maroudas πιστεύει ότι ένα στρώμα ΥΟ σε μορφή γέλης και πάχους 225 Angstrom παραμένει μεταξύ των αρθρικών επιφανειών  και είναι αυτό που αυξάνει εντυπωσιακά την ιξωδοελαστικότητα και την λίπανση του αρθικού χόνδρου (Maroudas A. 1969). Μερικοί πιστεύουν ότι ο συντελεστής τριβής μεταξύ των αρθρικών χόνδρων των αρθρώσεων είναι 15 φορές μικρότερος από αυτόν που έχουν δύο κομμάτια πάγου όταν τρίβονται το ένα πάνω στο άλλο. 

2) Το Υαλουρονικό οξύ χρησιμεύει ακόμη και για την απορρόφηση των δυνάμεων που εξασκούνται επάνω στον αρθρικό χόνδρο κατά την έντονη κίνηση της άρθρωσης. Η μεγάλη ιξωδοελαστικότητα του μορίου του που οφείλεται στον όγκο του, το μοριακό βάρος του και την διάταξη των μορίων του στο χώρο, του επιτρέπει να παρεμβαίνει μεταξύ των αρθρικών επιφανειών, σαν πλαστικό σώμα, να αποθηκεύει ενέργεια στο δίκτυό του και να απορροφά τους κραδασμούς (Weiss C. Band P.1995). 

3) Το ΥΟ διαθέτει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες τροποποιώντας την φλεγμονώδη αντίδραση, μόνον όμως όταν διαθέτει μεγάλο μοριακό βάρος. Μειώνει δηλαδή την χημειοταξία και την μετανάστευση των λευκοκυττάρων, πολυμορφοπυρήνων και  λεμφοκυττάρων.  Ακόμη  φαίνεται ότι διαθέτει και αντιοξειδωτικές ιδιότητες διότι μειώνει δραστικά τις τοξικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που παράγονται σε αφθονία στην φλεγμονή  (Presti D.,  et al. 1994, Laurent T.C., et al. 1995,  Asari, A., et al. 2010). 

4) Το ΥΟ ακόμη αποτελεί και δομικό συστατικό των πρωτεογλυκανών, των μορίων δηλαδή που ευρίσκονται μέσα στον αρθρικό χόνδρο, για να κατακρατούν νερό και να ενισχύουν την ελαστικότητα του αρθρικού χόνδρου. Η παρουσία του βοηθά στην σύνθεση και συσσωμάτωσή τους. Χωρίς τις πρωτεογλυκάνες ο αρθρικός χόνδρος χάνει την ελαστικότητά του, αποκτά ρήγματα σε κάθε κίνηση της άρθρωσης και τελικά καταστρέφεται, ενώ η άρθρωση προοδευτικά καταλήγει στην Οστεοαρθρίτιδα (Altman R.D., et al.  2015). 

5) To YO διαθέτει ακόμη βακτηριοστατικές ιδιότητες, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται σε οδοντιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις (Parveen D., et al. 2013), Pirnazar P., et al.. 1999).

Και 6) Επειδή είναι συμβατό με τον οργανισμό μόριο δεν έχει αντιγονικές ιδιότητες και δεν προκαλεί δημιουργία αντισωμάτων, όταν βέβαια είναι σε όσο το δυνατόν καθαρότερη μορφή.

Με την πάροδο της ηλικίας αλλά και κάτω από την επίδραση διαφόρων εξωγενών παραγόντων, στις αρθρώσεις όχι μόνο δημιουργείται μείωση της παραγωγής ΥΟ, αλλά και αυτό το ολίγο που παράγεται, έχει μικρό μοριακό βάρος. Η μείωση του μοριακού του βάρους βαθμιαία προκαλεί μείωση της ιξωδοελαστικότητάς του και των ρεολογικών, αμυντικών και τροφικών ιδιοτήτων του. Η άρθρωση δεν προστατεύεται πλέον και προοδευτικά καταστρέφεται δημιουργώντας τις εκφυλιστικές βλάβες της οστεοαρθρίτιδας. 

Επομένως η χορήγηση υαλουρονικού οξέος, αποτελεί μια απλή θεραπεία υποκατάστασης, δηλαδή ό,τι λείπει, αντικαθίσταται με το εξωγενώς χορηγούμενο φάρμακο.  

Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει για τον μηχανισμό που η εξωγενής χορήγηση ΥΟ, είναι δυνατόν να βελτιώνει την λειτουργικότητα της άρθρωσης. Πιστεύεται ότι το ΥΟ και ιδιαίτερα αυτό που το μοριακό του βάρος είναι περισσότερο από 500-750 kD, ευρισκόμενο μέσα στην άρθρωση σαν φάρμακο, διεγείρει τα εκκριτικά κύτταρα του αρθρικού υμένα σε τέτοιο βαθμό, ώστε να παράγουν νέο ΥΟ για αρκετό χρόνο πολύ πέρα του φυσιολογικού χρόνου ημιζωής του (Altman R.D., et al. 2015). 

Πολύ πρόσφατα (2017) η Ευρωπαϊκή Εταιρεία που μελετά την Κλινική και Οικονομική πλευρά της Οστεοαρθρίτιδας και της Οστεοπόρωσης (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) σε μια προσπάθεια να επιλύσει ένα πρόβλημα που διαρκεί χρόνια δημιούργησε μια επιτροπή, η οποία ανέλαβε να αναλύσει όλες τις μελέτες που έχουν σχέση με την ενδαρθρική χορήγηση υαλουρονικού οξέος στο γόνατο και να δημοσιεύσει μια γνωμάτευση που θα αποτελεί και την επίσημη άποψη της ESCEO για το συγκεκριμένο θέμα. 

Πράγματι η μέχρι σήμερα αντιμετώπιση του θέματος από Αμερικανικής πλευράς κυμαινόνταν από την άποψη «κάνει καλό» μέχρι την άποψη «δεν κάνει τίποτε» και συνιστούσαν την χρήση του μόνο σε περιπτώσεις που ο ασθενής δεν θέλει ή δεν πρέπει να κάνει εγχείρηση, δηλαδή Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος.

Η ευρωπαϊκή ομάδα αφού ανέλυσε 15 μετααναλύσεις/ανασκοπήσεις κατέληξε ότι η χορήγηση ενδαρθρικών εγχύσεων ΥΟ δεν διαφέρει ιδιαίτερα, στον πόνο, την δυσκαμψία και την κινητικότητα, από την συνεχή χορήγηση ΜΣΑΦ για 1 έως 3 μήνες και είναι καλύτερες στον πόνο από την ενδαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών για τους επόμενους 1 έως 6 μήνες. Ακόμη τόνισε ότι οι διαφορές αποτελεσματικότητας μεταξύ των διαφόρων μελετών, που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα, οφείλονταν περισσότερο σε διαφορετική επιλογή της βαρύτητας της πάθησης μεταξύ των ασθενών. Επομένως αντί να χορηγούμε χρονίως αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή/και κορτιζόνη, με τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειές τους, καλόν είναι να χορηγούμε υαλουρονικό οξύ. 

Μετά από αυτή τη εκτίμηση το υαλουρονικό οξύ επανήλθε δριμύτερο στην θεραπευτική μας φαρέτρα για την αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος (Cooper C., et al. 2017).

Η αναπλήρωση του ΥΟ με παρεντερικό ενέσιμο τρόπο έχει αρκετά μειονεκτήματα. Στην περίπτωση π.χ. των αρθρώσεων τα κύρια προβλήματα που αντιμετωπίζουμε είναι: α) η πιθανή μόλυνση της άρθρωσης, β) η πιθανότητα το ΥΟ, όλο ή ένα μέρος του, να ενεθεί εκτός άρθρωσης, ιδιαίτερα σε αρθρώσεις που είναι πιο δύσκολα προσβάσιμες από αυτή του γόνατος και γ) το γεγονός ότι η νόσος οστεοαρθρίτιδα, που προσπαθούμε να θεραπεύσουμε, δεν αφορά μόνο μία ή δύο αρθρώσεις αλλά πολύ περισσότερες. Πώς θα μπορούσε κάποιος π.χ. να αντιμετωπίσει με ενέσιμο υαλουρονικό οξύ μια οστεοαρθρίτιδα των άκρων χεριών ή της σπονδυλικής στήλης; Τα προβλήματα αυτά ήρθε να τα επιλύσει η χορήγηση του ΥΟ από του στόματος. 

Υαλουρονικό Οξύ από του στόματος 

Αφού παραδεχόμαστε ότι η χορήγηση του υαλουρονικού οξέος βελτιώνει την λειτουργικότητα των περισσοτέρων οργάνων του σώματος, τότε θα πρέπει να βρούμε και κάποιον τρόπο, το σημαντικό αυτό μόριο να κατανέμεται μετά τη λήψη του σε ολόκληρο το σώμα, με ένα σταθερό και συνεχή τρόπο. Λογικά, ο πιο απλός και σίγουρος τρόπος είναι να χορηγούμε το ΥΟ από του στόματος, σαν καθημερινό διατροφικό συμπλήρωμα.  

Οι πηγές του ΥΟ για κάθε χρήση είναι τέσσερεις: α) από το λειρί του πετεινού, β) από τον στερνικό χόνδρο της όρνιθας, γ) από ειδική ζύμωση κατά την καλλιέργεια ενός είδους στρεπτόκοκκου (Streptococcus zooepidemicus) και δ) από ανασυνδυασμένο Bacillus subtilis ή άλλα βακτηρίδια. Η καθαρότητα των δύο πρώτων πηγών με τις καλύτερες προϋποθέσεις κυμαίνεται από 10-20%, ενώ η καθαρότητα της 3ης πηγής πλησιάζει το 90%. Ακόμη το μοριακό βάρος του ΥΟ που προκύπτει από τις δύο πρώτες πηγές δεν ξεπερνά τα 200.000 daltons, ενώ από την ειδική ζύμωση από καλλιέργεια στρεπτοκόκκων και τις νεότερες πηγές, προκύπτει ΥΟ με μοριακό βάρος 700.000 daltons και περισσότερο. Εύκολα λοιπόν μπορεί κανείς να επιλέξει την πηγή που θα  προμηθευθεί το ΥΟ για διατροφικό συμπλήρωμα. 

Τα εμπόδια όμως που θα αντιμετώπιζε μια ουσία σαν το υαλουρονικό οξύ για να καταφέρει να φθάσει από το στόμα στις αρθρώσεις και να δράσει τοπικά, είναι πολλά και δύσκολα υπερπηδώνται. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι κάποιοι προικισμένοι επιστήμονες φαρμακολόγοι τα κατάφεραν και μια σειρά από 21 τυχαιοποιημένες διπλές τυφλές κλινικές μελέτες, που έχουν ήδη δημοσιευθεί, το απέδειξαν με τα θετικά κλινικά αποτελέσματά τους (Mariko Oe et al. 2015). 

Παρόλα αυτά εφαρμόζοντας την αρχή «αμφιβάλλω άρα υπάρχω, σαν επιστήμονας» προσπαθήσαμε να εξηγήσουμε, βήμα προς βήμα, με επιστημονικό τρόπο, αυτά τα θετικά κλινικά αποτελέσματα. 

Το υαλουρονικό οξύ όπως γνωρίζουμε είναι μια αμινογλυκάνη που για να εξασκήσει την θετική δράση του στις αρθώσεις χρειάζεται να είναι σε όσο το δυνατόν καθαρή μορφή, δηλαδή τουλάχιστον πάνω από 90% και να έχει μoριακό βάρος πάνω από 2.000.000 Daltons, για να μπορεί να απορροφά επαρκή ποσότητα νερού και  να διαθέτει τις απαραίτητες  ιξωδοελαστικές δυνατότητες του φυσιολογικού υαλουρονικού οξέος. 

Πώς όμως ένα τέτοιο μόριο μπορεί να φθάσει από το στόμα στις αρθρώσεις; 

Ας πάρουμε τα πράγματα με την σειρά: 

1) Η παραγωγή καθαρού υαλουρονικού οξέος σε ποσοστό πάνω από 90% και υψηλού μοριακού βάρους 2 εκατομμυρίων και πλέον Daltons, είναι μια γνωστή, αλλά δύσκολη φαρμακολογική πρακτική, η οποία εφαρμόζεται από πολλές εταιρείες την τελευταία δεκαετία, χρησιμοποιώντας ειδική ζύμωση κατά την καλλιέργεια ενός είδους στρεπτόκοκκου (Streptococcus zooepidemicus) ή από ανασυνδυασμένο Bacillus subtilis ή άλλα βακτηρίδια. 

2) Για την προστασία του μορίου του υαλουρονικού οξέος από τα διαλυτικά υγρά του στομάχου και του εντέρου έχουν χρησιμοποιηθεί, από 10ετίες, διάφορες φαρμακολογικές τεχνικές και πολλά φάρμακα πλέον, που είναι ευαίσθητα στα διάφορα υγρά του γαστρεντερικού συστήματος, κατορθώνουν να φθάσουν στον τόπο απορρόφησής τους χωρίς απώλειες και με το μόριό τους άθικτο. Εάν μάλιστα η τεχνική αποδεύσμευσής τους από το δισκίο φορέα είναι πιο εκλεπτυσμένη, αυτή εξελίσσεται σταδιακά και προοδευτικά (slow release) και η απορρόφησή τους είναι πιο εύκολη, διότι αφορά μεγάλη έκταση του τοιχώματος του εντέρου.  

Επομένως το να φθάσει ένα μόριο Υαλουρονικού οξέος (ΥΟ) στο τοίχωμα του εντέρου είναι φαρμακοτεχνικά δύσκολο αλλά δυνατό, εάν κάποιος γνωρίζει καλά τις σύγχρονες φαρμακολογικές μεθόδους. 

Στο ερώτημα εάν το ΥΟ που θα χορηγήσουμε με αυτό τον τρόπο απορροφάται από το έντερο και κατανέμεται στις περιοχές που μας ενδιαφέρουν απάντησε μια καλά σχεδιασμένη εργασία που έγινε με ραδιοσημασμένο με Τεχνήτιο 99m μεγάλου μοριακού βάρους ΥΟ σε ποντικούς και σκύλους. Τα ευρήματα έδειξαν ότι μπορεί να απορροφηθεί και συγκεντρώνεται εκλεκτικά σε επαρκείς ποσότητες στις αρθρώσεις, στη σπονδυλική στήλη, στους σιελογόνους αδένες αλλά και αλλού όπως πχ στο δέρμα. Η μέγιστη τιμή του επιτυγχάνεται μετά από 4 ώρες και διατηρείται τοπικά για περισσότερο από 48 ώρες (Balogh L., et al. 2008).     

Η εργασία αυτή απάντησε στο ερώτημα και απέδειξε ότι το ΥΟ από του στόματος απορροφάται από το έντερο και κατανέμεται εκεί που το χρειαζόμαστε, αλλά δεν απάντησε με ποια μορφή απορροφάται από το έντερο  και με ποια μορφή φτάνει στους ιστούς, δηλαδή φθάνει ολόκληρο ή διαλυμένο σε μικρά ανενεργά τμήματα.

Το υαλουρονικό οξύ όπως είπαμε, είναι ένα μεγαλομόριο γλυκοζοαμινογλυκάνης με μοριακό βάρος περισσότερο από 2.000.000 Daltons και υδροφυλικό. Το μεγάλο μοριακό βάρος είναι απαραίτητο να διατηρηθεί κατά την απορρόφηση του από το έντερο, διότι εάν διασπασθεί είναι δυνατόν αφ’ ενός τα υπολείμματα να δημιουργήσουν τοπική φλεγμονή, αφ’ ετέρου δεν μπορούν να κατακρατήσουν πλέον το απαραίτητο νερό, που είναι ένα από τα βασικά προστατευτικά πλεονεκτήματα του υαλουρονικού οξέος στις αρθρώσεις.  Είναι γνωστό όμως ότι από το τοίχωμα της μεμβράνης των εντερικών κυττάρων των λαχνών του λεπτού εντέρου, με τις καλύτερες προϋποθέσεις, μπορούν να διαπεράσουν μόρια με μοριακό βάρος περίπου 400.000 Daltons. Οι Si-Ling Huang και συν. κατόρθωσαν να αποδείξουν ότι κάποια μεγαλομόρια, όπως το υαλουρονικό οξύ, εάν συνδεθούν  με τμήματα της φωσφολιποειδικής μεμβράνης των εντερικών κυττάρων, δημιουργούν ένα σύνθετο μόριο (λιποσωμάτιο) το οποίο καταφέρνει με ενδοκυττάρωση να εισέλθει στο εσωτερικό του εντεροκυττάρου και μετά με εξωκυττάρωση, να αποβληθεί στον εξωκυττάριο χώρο, στο χόριο (lamina propria), όπου και ευρίσκονται τα τριχοειδή αγγεία της αιματικής και της λεμφικής κυκλοφορίας. Αλλωστε ο τρόπος αυτός, δηλαδή με την δημιουργία λιποσωματίων για διευκόλυνση της απορρόφησης δύσκολα απορροφήσιμων φαρμακευτικών ουσιών, όπως είναι εκχυλίσματα φυτικών προϊόντων, χρησιμοποιείται στην φαρμακολογία από 1980 (Si-Ling Huang et al. 2007).

Αφού το ΥΟ περάσει το εμπόδιο του εντέρου θα πρέπει να ξεπεράσει και το εμπόδιο του ήπατος, όπου εάν φθάσει θα μεταβολισθεί και θα μειωθεί και σε δραστική ποσότητα αλλά και σε μοριακό βάρος. Πρέπει δηλαδή να αποφύγει το φαινόμενο πρώτης διόδου (first pass effect).  

Για να επιτευχθεί αυτό θα πρέπει να επιλέξει την λεμφική κυκλοφορία. Πράγματι απ’ ότι δείχνουν τα ευρήματα, η αύξηση της ραδιενέργειας στο ήπαρ με το ραδιοσημασμένο υαλουρονικό είναι ελάχιστη ή καθόλου, γεγονός που δείχνει ότι όλο το υαλουρονικό που έχει σπορροφηθεί, έχει κατευθυνθεί στις αρθρώσεις χωρίς να περάσει από το ήπαρ. Αυτό βέβαια ήταν ήδη γνωστό από τις εργασίες των Reed και συν. που είχαν αποδείξει ότι τουλάχιστον το 5-10% του ΥΟ, υπό φυσιολογικές συνθήκες, εισέρχεται στον οργανισμό διαμέσου της λεμφικής κυκλοφορίας (Reed, R. K., et al. 1992). Στην εργασία όμως των Balogh και συν., όπως συμπεραίνεται από τις διαφορές του ποσοστού της ραδιενέργειας που παραμένει στο σώμα και αυτού που αποβάλλεται, το ποσοστό του φαρμάκου που καταλήγει τελικά στις αρθρώσεις, είναι σημαντικά μεγαλύτερο και ανέρχεται περίπου στο 20% (Balogh L., et al. 2008). Το υαλουρονικό οξύ αλλά και άλλα μεγαλομόρια επιλέγουν την λεμφική κυκλοφορία αντί της αιματικής, διότι τα διαστήματα μεταξύ των κυττάρων του τοιχώματος των λεμφικών αγγείων είναι πολύ μεγαλύτερα από αυτά του αγγειακού τοιχώματος των τριχοειδών της αιματικής κυκλοφορίας. 

Το ΥΟ εισέρχεται στην λεμφική κυκλοφορία και από τον θωρακικό πόρο εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία παρακάμπτοντας το ήπαρ. Οταν φθάσει στις αρθρώσεις περνά σχετικά εύκολα από τα αιμοφόρα αγγεία του αρθρικού υμένα προς το αρθρικό υγρό, διότι αφ’ ενός τα τοιχώματα τους έχουν υποστεί αγγειοδιεύρυνση λόγω της χρόνιας φλεγμονής και αφ’ ετέρου μεταξύ του τοιχώματος των αγγείων και των κυττάρων του αρθρικού υμένα δεν υπάρχει βασική μεμβράνη όπως στους άλλους ιστούς που θα δυσκόλευε την μετακίνηση ουσιών και μορίων από το αίμα στο αρθρικό υγρό. 

Εάν λοιπόν ένα δισκίο υαλουρονικού οξέος  περιέχει αρκετό ΥΟ, τότε το ποσόν που φθάνει στις αρθρώσεις επαρκεί για να δράσει τοπικά, τουλάχιστον όσο και το ενδαρθρικό ΥΟ, διότι μπορεί η εφ’ άπαξ δόση του ενδαρθρικού να είναι μεγαλύτερη, αλλά η καθημερινή χορήγηση του ΥΟ από του στόματος, καλύπτει γρήγορα την διαφορά.

Η τελευταία αυτή υπόθεση αποδείχθηκε σωστή και κλινικά σε μια πολύ πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη των Ricci M. και συν. οι οποίοι χορήγησαν το σκεύασμα Syalox 300 σε δύο δοσολογίες σε 30 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος για 20 ημέρες και συνέκριναν τα αποτελέσματα με την ενδαρθρική έγχυση ΥΟ, 3 φορές σε μία εβδομάδα σε άλλους 30 ασθενείς, με τα ίδια περίπου κλινικά χαρακτηριστικά. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι είτε οι ασθενείς ελάμβαναν το Syalox 300, είτε το ενδαρθρικά χορηγούμενο υαλουρονικό οξύ τα κλινικά αποτελέσματα ήταν παρόμοια (Ricci Μ., et al. 2016). 

Το τελικό συμπέρασμα είναι ότι το υαλουρονικό οξύ από του στόματος εάν περιέχεται σε ένα σύγχρονα σχεδιασμένο φαρμακοτεχνικά δισκίο, έχει την δυνατότητα να απορροφάται αλώβητο από το έντερο και να φθάνει στις αρθρώσεις όπου εξασκεί παρόμοια δράση με το ενδαρθρικά χορηγούμενο υαλουρονικό οξύ. 

Τρόποι επίδρασης του εξωγενούς χορηγούμενου υαλουρονικού οξέος ενδαρθρικά ή per os, στην οστεοαρθρίτιδα 

Ποια είναι όμως η θεραπευτική δράση που μπορεί να έχει το εξωγενώς χορηγούμενο Υαλουρονικό οξύ σε μια αναπτυσσόμενη Οστεοαρθρίτιδα; Η πλέον λογική άποψη είναι ότι η εξωγενής χορήγηση ΥΟ, ιδιαίτερα αυτού που το μοριακό του βάρος είναι περισσότερο από 500-750 kD, ευρισκόμενο μέσα στην άρθρωση σαν φάρμακο, διεγείρει τα εκκριτικά κύτταρα του αρθρικού υμένα σε τέτοιο βαθμό, ώστε να παράγουν νέο ΥΟ για αρκετό χρόνο. (Altman R.D., et al., 2015). 

Αλλά έχουν προταθεί και άλλες ενδιαφέρουσες εξηγήσεις στηριζόμενες σε πειραματικά δεδομένα. Είναι γνωστό ότι το χονδροκύτταρο αποτελεί το βασικό κύτταρο του αρθρικού χόνδρου και συμμετέχει σε όλες τις διεργασίες που εξασφαλίζουν την ακεραιότητα και τις ελαστικές του δυνατότητες. Το ΥΟ επικοινωνεί με το χονδροκύτταρο διαμέσου των υποδοχέων CD44. Οι τελευταίοι παίζουν μεγάλο ρόλο:  α) στην προστασία του χονδροκυττάρου, β) στην επικοινωνία του χονδροκυττάρου με τα άλλα χονδροκύτταρα και το εξωαρθρικό περιβάλλον και γ) στην αναδόμηση της θεμέλιας ουσίας του αρθρικού χόνδρου. Η δράση αυτή εξασφαλίζεται με την συχνή επικοινωνία του CD44 και των άλλων υποδοχέων όπως είναι π.χ α) οι υποδοχείς της τυροσινικής κινάσης, 2) οι υποδοχείς του TGF-β1, 3) οι υποδοχείς c-Src της κινάσης και άλλοι. Μελέτες έδειξαν ότι το μέγεθος του ΥΟ επηρεάζει σημαντικά την λειτουργία του υποδοχέα CD44, άρα και  την λειτουργία του αρθρικού χόνδρου.  

Ακόμη φαίνεται ότι το ΥΟ αυξάνει την χονδρογένεση στον εμβρυϊκό μεσεγχυματικό ιστό και η επίδραση του αυτή διατηρείται μέχρι να ενηλικιωθούν τα χονδροκύτταρα. Παράλληλα επιδρά στα μεσεγχυματικά κύτταρα για την δημιουργία του βασικού κολλαγονικού δικτύου τύπου ΙΙ και στην παραγωγή των πρωτογλυκανών και γλυκοζοαμινογλυκανών (GAG). Η μείωση του ΥΟ αναστέλλει την δημιουργία του συνδετικού βασικού κολλαγονικού δικτύου και βασικών δομικών στοιχείων της θεμέλιας ουσίας του αρθρικού χόνδρου. 

Επιπλέον η εξωγενής χορήγηση ΥΟ αυξάνει την παραγωγή των συνδετικών μορίων και των υποδοχέων τους, όπως της ιντεγκρίνης, της paxillin, της τοπικά συνδετικής κινάσης, της μιτογονικής κινάσης και άλλων. Συμπερασματικά, μπορεί να πει κανείς, ότι η εξωγενής χορήγηση ΥΟ επιδρά δραστικά στην δημιουργία και αντικατάσταση των τμημάτων του γηρασμένου αρθρικού χόνδρου που έχουν καταστραφεί από την Οστεοαρθρίτιδα. 

Τέλος μελέτες έδειξαν ότι η εξωγενής χορήγηση ΥΟ αυξάνει την παραγωγή των θειϊκών γλυκοζοαμινογλυκανών κατά 35% οι οποίες λόγω της μεγάλης ποσότητας ύδατος που κατακρατούν ενισχύουν την αντοχή του αρθρικού χόνδρου στις εξωγενείς πιέσεις. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το ΥΟ διεγείρει περί τα 503 γνίδια ιδιαίτερα αυτά που έχουν σχέση με την παραγωγή του TGF-β1, του βασικού παράγοντα ανάπτυξης του αρθρικού χόνδρου. Το περίεργο είναι ότι όλες οι παραπάνω δράσεις του ΥΟ εξαρτώνται από μοριακό του βάρος (όσο μεγαλύτερο τόσο καλύτερα), από την τοπική συγκέντρωσή του (όσο μεγαλύτερη τόσο καλύτερα) και από τον κατάλληλο χρόνο εφαρμογής του (όσο νωρίτερα από την αρχή της oστεοαρθρίτιδας, τόσο καλύτερα) (Donald J., et al. 2012). 

Θα πρέπει να τονίσουμε ότι το ΥΟ δρά άμεσα στα εκκριτικά υμενοκύτταρα Β του αρθρικού υμένα και όχι στα χονδροκύτταρα. Η επισήμανση αυτή έχει σημασία διότι ουσίες που χορηγούνται στο τρίτο και χρόνιο σταδιο της οστεοαρθρίτιδας και λέγεται ότι δρουν στα χονδροκύτταρα (όπως π.χ. το κολλαγόνο) αντιμετωπίζουν δυσκολίες. Οπως έχουμε εξηγήσει και στο γενικό μέρος, τα χονδροκύτταρα της χρόνιας οστεοαρθρίτιδας έχουν δυσλειτουργικά προβλήματα αλλά και δεν ανανεώνονται. Επομένως ότι και να λάβουν δύσκολα θα το χρησιμοποιήσουν για δημιουργία νέων δομικών στοιχείων προς αντικατάσταση των βλαφθέντων από την νόσο. Αντίθετα πρόσφατη μελέτη (5/2017) έδειξε ότι τα υμενοκύτταρα στην οστεοαρθρίτιδα και σε κάθε βλάβη του αρθρικού υμένα έχουν την δυνατότητα να αντικατασταθούν από νέα και πλήρως λειτουργικά κύτταρα (Roelofs Α., et al. Joint morphogenetic cells in the adult mammalian synovium, Nature Communications, doi: 10.1038/ncomms15040, published online 16 May 2017). 

Κλινικές μελέτες για την δράση του υαλουρονικού οξέος από του στόματος στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. 

Υψηλού επιπέδου μελέτες αρχίζουν να εμφανίζονται από το 2008. Ο Hatayama και συν. χορηγούν ΥΟ από του στόματος σε 24 ασθενείς με χρόνια οστεοαρθρίτιδα για 15 ημέρες σε δόση 1800 mg/ημέρα. Τα αποτελέσματά τους είναι πολύ θετικά όσον αφορά τον πόνο και την λειτουργικότητα στην ομάδα του ΥΟ συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (p0.05) (Hatayama T., et al. Kenko-shien. 2008).  

Παρόμοιου σχεδιασμού μελέτη δημοσιεύουν και ο Kalman και συν. η οποία αφορά 20 ασθενείς οι οποίοι όμως λαμβάνουν 80 mg/ημέρα για 2 μήνες. Τα αποτελέσματα ελέγχονται με το VAS score για τον πόνο, τον δείκτη WOMAC για την λειτουργικότητα όπως και τον δείκτη SF-36v2, για την ποιότητα ζωής. Στο τέλος της θεραπείας οι ασθενείς με οστεαρθρίτιδα γονάτων που έλαβαν το ΥΟ είναι στατιστικά καλύτερα σε όλους τους δείκτες (p0,05) από αυτούς που έλαβαν placebo (Kalman D.S., et al. 2008).  

To 2009, και ενώ η καθαρότητα του υαλουρονικού οξέος της παραγωγής έχει φθάσει στο 98%, γίνονται δύο μελέτες για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Αρχικά ο Iwaso και συν. χορηγούν με τυχαιοποιημένο και διπλό τυφλό σχεδιασμό σε 33 ασθενείς ΥΟ 240mg/ημέρα ή placebo για 8 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα στον πόνο και την λειτουργικότητα είναι υπέρ της ομάδας του ΥΟ (p0.05) σύμφωνα με τον δείκτη JKOM (Japanese Knee Osteoarthritis Measure) (Iwaso H., et al.  2009).  

Στη συνέχεια ο Sato και συν., χορηγεί σε 37 αμερικανούς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος 200 mg/ημέρα ΥΟ για 8 εβδομάδες, ελέγχοντας τα αποτελέσματα με ερωτηματολόγιο WOMAC. Τα ευρήματά του είναι αντίστοιχα με των προηγουμένων, υπέρ του ΥΟ (Sato T., et al.  2009). 

Στα τέλη του 2008, ο Moller και συν. σχεδιάζουν μια αναδρομική μελέτη συγκρίνοντας 69 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος που έλαβαν ή παρακεταμόλη  ή ΥΟ (48 mg/ημέρα) για 6 μήνες. 

Στο τέλος της μελέτης η υπερηχοτομογραφία δείχνει ότι στα άτομα που έλαβαν ΥΟ, η συνοδεύουσα υμενίτιδα είχε μειωθεί συγκριτικά με την ομάδα της παρακεταμόλης (p0,0001) και παρουσίαζουν σημαντική κλινική βελτίωση σε όλα τα επίπεδα (Möller I., et al.  2009). Ακολούθησαν μέχρι το 2015, 8 ακόμη  διπλές τυφλές κλινικές μελέτες οι οποίες έδειξαν ότι το ΥΟ από του στόματος αποτελεί αξιόπιστη θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.  Από αυτές άλλες εστιάστηκαν κυρίως στην βελτίωση της υμενίτιδας και του πόνου, άλλες ασχολήθηκαν  με την βελτίωση του οιδήματος και της φλεγμονής και τέλος κάποιες εστίασαν στην βελτίωση της μυϊκής κινητικότητας και ισχύος των τετρακεφάλων. Η δόση του ΥΟ διέφερε μεταξύ των διαφόρων μελετών. Γενικά διακυμάνθηκε από 48 έως 240 mg/ημέρα (Nagaoka I., et al.  2010, Yoshimura M., et al.  2012, Tashiro T. et al. 2012, Martinez-Puig D., et al. Mediterr 2013, Moriña D., et al. 2013, Sánchez J., et al. 2014,  Nelson F.R., et al. 2015,  Jensen G.S., et al.  2015). 

Η ασφάλεια του πόσιμου Υαλουρονικού Οξέος 

Το ΥΟ κυκλοφορεί στις ΗΠΑ, τον Καναδά και σχεδόν σε όλες τις χώρες της Ευρώπης, την Κίνα, την Κορέα, την Ιαπωνία και αλλού σαν συμπλήρωμα διατροφής και δεν έχει αναφερθεί μέχρι σήμερα καμμιά ανεπιθύμητη ενέργεια. Αρκετές μελέτες για την ασφάλεια του έχουν γίνει κατά καιρούς όπως: 1) Μελέτες τοξικότητας μιας δόσης. 2) Μελέτες τοξικότητας μετά από πολλές δόσεις. 3) Μελέτες για την αναπαραγωγή και την ανάπτυξη. 4) Μελέτες για αντιγονικότητα. 5) Μελέτες για μεταλλαξιoγένεση. 6) Μελέτες για καρκινογένεση. 7) Κλινικές μελέτες 12 μηνών συνεχούς χορήγησης και άλλες κλινικές μελέτες που ήδη αναφέραμε. Ολες αυτές οι μελέτες δεν έδειξαν κάποιο πρόβλημα ανοχής. Το Υαλουρονικό οξύ από του στόματος θεωρείται ιδιαίτερα ασφαλές διατροφικό συμπλήρωμα (Oe Mariko et al. 2016). 

  

H Θειϊκή Γλυκοζαμίνη 

 

Τα τελευταία 20 χρόνια τόσο στη διεθνή όσο και στην ελληνική αγορά η συνταγογραφία της γλυκοζαμίνης για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας, ιδιαίτερα των γονάτων, έχει αυξηθεί εντυπωσιακά, διότι πολλοί πιστεύουν ότι το φάρμακο αυτό πράγματι μειώνει τον πόνο και αυξάνει την κινητικότητα των αρθρώσεων ενώ παράλληλα αναστέλλει την εξέλιξη των οστεοαρθριτικών βλαβών. Θεωρητικά όλοι οι έλληνες ασθενείς που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα κάποιας μορφής, θα πρέπει να έχουν λάβει γλυκοζαμίνη, σε άλλοτε άλλες ποσότητες και με άλλοτε άλλα αποτελέσματα, ιδιαίτερα την εποχή που το φάρμακο καλύπτονταν οικονομικά από τα διάφορα ταμεία υγείας ασφαλισμένων.  Το βασικό ερώτημα όμως που υπάρχει από την αρχή της εμφάνισής της στην αγορά και εξακολουθεί να υφίσταται μέχρι σήμερα, σε όλες σχεδόν τις βιβλιογραφικές αναφορές είναι: «Η γλυκοζαμίνη έχει αποτελεσματικότητα στην οστεοαρθρίτιδας ή δρα απλώς σαν εικονικό (placebo) φάρμακο;». 

Η γλυκοζαμίνη είναι μια υδατοδιαλυτή γλυκοπρωτειΐνη η οποία προέρχεται είτε από την χιτίνη του εξωσκελετού των καρκινοειδών (καβούρια κ.ά) και οστρακοδέρμων, είτε παράγεται συνθετικά στο εργαστήριο. Στην αγορά κυκλοφορεί σαν θειϊκό, νατριούχο ή χλωριούχο άλας, σαν υδροχλωρική γλυκοζαμίνη ή σαν N-ακέτυλο-γλυκοζαμίνη. Είναι μια ενδογενής ουσία που παράγει ο οργανισμός, την χρησιμοποιεί στην σύνθεση των γλυκοπρωτεϊνών, των γλυκολιπιδίων και των γλυκοζοαμινογλυκανών ή βλεννοπολυσακχαριδών και αποτελεί δομικό στοιχείο των τενόντων, των συνδέσμων, του αρθρικού χόνδρου, των βλεννογόνων, του οφθαλμού, των αιμοφόρων αγγείων και των βαλβίδων της καρδιάς. 

Στον αρθρικό χόνδρο, παράγεται από τα χονδροκύτταρα και ο κυριότερος στόχος της είναι να συνδεθεί με άλλες γλυκοζαμινογλυκάνες και να σχηματίσουν μαζί τις πρωτεογλυκάνες. Οι πρωτεογλυκάνες είναι αυτές που κατακρατούν τεράστιες ποσότητες νερού και προσδίδουν στον αρθρικό χόνδρο την ιδιότητα της αντιστρεπτής παραμόρφωσης κάθε φορά που συμπιέζεται από κάποια δύναμη. Το αρνητικό ηλεκτρικό φορτίο της θειϊκής γλυκοζαμίνης είναι αυτό που της επιτρέπει να συνδέεται στερεά με τα μόρια του νερού. Με την πάροδο της ηλικίας η ποσότητα της θειϊκής γλυκοζαμίνης μειώνεται στον αρθρικό χόνδρο, αυτό έχει σαν αποτέλεσμα και η ευκαμπτότητα του να ελαττώνεται αντίστοιχα και σε μεγάλες ηλικίες εύκολα πλέον διαρρηγνύεται και ινιδοποιείται όταν εξασκηθούν έντονες πιέσεις επάνω του. Ετσι ξεκινά η οστεοαρθρίτιδα. 

Τα χονδροκύτταρα έχουν δύο τρόπους να δημιουργήσουν την γλυκοζαμίνη, Σύμφωνα με τον πρώτο, αυτόν που συμβαίνει σε φυσιολογικές κατάστάσεις, σε ένα μόριο γλυκόζης, κυρίως από φρουκτόζη, προστίθεται μια φωσφορική ομάδα (φωσφορυλίωση) και μετά αλλάζει η δομική μορφή του, υφίσταται δηλαδή επιμερισμό.  Στο επιμερισμένο μόριο της γλυκόζης με την δράση μια συνθετάσης προστίθεται μία αμινομάδα, που λαμβάνεται από το αμινοξύ γλουταμίνη και μετατρέπεται σε γλυκοζο-6-φωσφατάση. Σαν τέτοια συμμετέχει στην ολοκλήρωση της δομής των πρωτεογλυκανών υφιστάμενη όμως και άλλες χημικές αλλαγές στην πορεία, ανάλογα με την περίπτωση. Ο δεύτερος τρόπος είναι το χονδροκύτταρο να πάρει από το περιβάλλον έτοιμη την γλυκοζαμίνη και απλώς να κάνει την φωσφορυλίωση και μετά το καινούργιο μόριο να ακολουθήσει τα επόμενα βήματα που ήδη περιγράψαμε. 

Η εξωγενής χορήγηση γλυκοζαμίνης αυξάνει την παραγωγή πρωτεογλυκανών από τα χονδροκύτταρα, διότι με την αποφυγή των τριών πρώτων χημικών βημάτων, επιταχύνεται η διαδικασία παραγωγής και το μόνο που απαιτείται πλέον είναι η φωσφορυλίωση για να δημιουργηθεί η γλυκοζο-6-φωσφατάση (Bucci L.1997). Φυσικά όλα τα παραπάνω συμβαίνουν όταν τα χονδροκύτταρα είναι φυσιολογικά. Τα χονδροκύτταρα όμως στην οστεοαρθρίτιδα και ιδιαίτερα στην χρόνια μορφή της δεν είναι φυσιολογικά, πάσχουν και οι δυνατότητες παραγωγής διαφόρων ουσιών από αυτά είναι σημαντικά μειωμένες. 

Τρόπος δράσης  

Πολλοί είναι που πιστεύουν ότι η γλυκοζαμίνη δρα στα χονδροκύτταρα διεγείροντας την σύνθεση των κολλαγόνων ινιδίων και πρωτεογλυκανών για την επιδιόρθωση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου. Η άποψη αυτή δεν είναι σωστή διότι τα φάρμακα που έχουν κάποια θετική δράση στην χρόνια οστεοαρθρίτιδα δεν θα πρέπει να δρουν στα χονδροκύτταρα τα οποία στο τρίτο στάδιο της πάθησης νοσούν και παράγουν υπερφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και ιδιαίτερα ιντερλευκίνη 1β, αλλά και τοξικές μεταλλοπρωτεϊνάσες, μονοξείδιο του αζώτου και άλλες βλαπτικές ουσίες για τα δομικά στοιχεία του αρθρικού χόνδρου. Επομένως στο στάδιο αυτό η διέγερση των χονδροκυττάρων μόνο βλαπτικό αποτέλεσμα μπορεί να έχει. Αντίθετα στο στάδιο αυτό τα φάρμακα θα πρέπει να δρούν καταστέλλοντας τις βλαπτικές ουσίες που έχουν παραχθεί. Από αυτές η ιντερλευκίνη 1β είναι η πιο τοξική διότι  προκαλεί αύξηση τόσο των κλασικών φλεγμονωδών ουσιών, π.χ. προσταγλανδινών, λευκοτριενών κ.ά από τον αρθρικό υμένα, όσο και τοξικών μεταλλοπρωτεϊνασών από τον αρθρικό χόνδρο, επιδεινώνοντας με αυτό τον τρόπο την υπάρχουσα φλεγμονή και οδηγώντας τις αρχικές φλεγμονώδεις βλάβες σε χρονιότητα. Επομένως ένας από τους πρωταρχικούς στόχους των φαρμάκων του χρόνιου σταδίου της οστεοαρθρίτιδας πρέπει να είναι η εξουδετέρωση της ιντερλευκίνης 1β. Ουσίες που καταφέρνουν να αναστείλουν την ιντερλευκίνη-1β, όπως έχει αποδειχθεί ότι κάνει η θειϊκή γλυκοζαμίνη, καταφέρνουν αφ’ ενός να καταστείλουν την χρόνια φλεγμονή και αφ’ ετέρου, να μειώσουν την καταστολή της σύνθεσης πρωτεογλυκανών από τα χονδροκύτταρα. Με αυτό τον τρόπο η  γλυκοζαμίνη, προλαβαίνει την επιδείνωση της ελαφράς και μέτριας οστεοαρθρίτιδας και την εξέλιξη της βλάβης του αρθρικού χόνδρου (http://www.fda.gov/ohrms /dockets/ac/04/briefing). 

Η θειϊκή γλυκοζαμίνη έχει αποδειχθεί ακόμη ότι μειώνει αφ’ ενός τις μεταλλοπρωτεϊνάσες, την φωσφολιπάση Α2 και την αγκρεκανάση-2 και αφ’ ετέρου πλην της ιντερλευκίνης 1β, την κυκλοξυγενάση-2 και την διαδικασία εξέλιξης στο μονοπάτι της NF-kB (Shikhman A.R., et al. 2001, Calamia V., et al.  2010).  

Μορφές και τρόποι χορήγησης  

Η γλυκοζαμίνη χορηγείται συνήθως με 3 μορφές: σαν θειϊκή γλυκοζαμίνη, σαν υδροχλωρική γλυκοζαμίνη και σαν Ν-ακέτυλο-γλυκοζαμίνη. Οι δύο πρώτες χρησιμοποιούνται περισσότερο και από αυτές η πρώτη μεν παρέχει λιγότερη γλυκοζαμίνη (65%), από την δεύτερη (83%), αλλά με την αύξηση της ημερήσιας δόσης της το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο και ίσως και καλύτερο. Οσο για την τρίτη παρόλο που αποδίδει γλυκοζαμίνη σε ποσοστό 81%, εύκολα καταστρέφεται από τα βακτηρίδια του εντέρου και δεν έχει τελικά την αναμενόμενη δραση (Talent J.M, et al.1996). Μελέτες έδειξαν ότι τα κλινικά αποτελέσματα είναι πολύ καλύτερα με την χορήγηση θειϊκής γλυκοζαμίνης παρά υδροχλωρικής και αυτό μάλλον συμβαίνει διότι οι θειϊκές ομάδες είναι απαραίτητες για την δημιουργία σταθερών μορίων στον αρθρικό χόνδρο (Calvo R..2012). Πράγματι για τον ίδιο λόγο πολλές φορές η θειϊκή γλυκοζαμίνη συγχορηγείται με θειϊκή χονδροϊτίνη, MSM (ενισχύει τις θειϊκές ρίζες) και χόνδρο από καρχαρία, διότι μερικοί πιστεύουν ότι ο συνδυασμός αυτός έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Μέχρι σήμερα όμως η άποψη αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί από σχετικές κλινικές μελέτες. 

Η βιοδιαθεσιμότητα της γλυκοζαμίνης έχει συζητηθεί πολύ χωρίς να έχει επιτευχθεί ομοφωνία. Χαρακτηριστικό της γλυκοζαμίνης είναι ότι πρέπει ένα ποσοστό της, να απορροφάται  από το έντερο αλώβητο, δηλαδή χωρίς να καταστρέφεται το μόριό της, όπως συνήθως συμβαίνει με τις άλλες αμινογλυκάνες ή τα διάφορα πεπτίδια. Εάν χορηγηθεί βέβαια παρεντερικά θα είναι καλύτερα αλλά στην καθημερινή κλινική πρακτική η μέθοδος αυτή δεν εφαρμόζεται για πρακτικούς λόγους. Παρόλα αυτά μόνο το 10-12% της από του στόματος δόσης απορροφάται  και ένα μικρό ποσοστό από αυτό φθάνει στις αρθρώσεις όταν αυτές φλεγμαίνουν (Setnikar Ι., et al. 1993). Στις υγιείς αρθρώσεις τα επίπεδα της γλυκοζαμίνης είναι πολύ χαμηλότερα. Τα επίπεδα της θειϊκής γλυκοζαμίνης στο πλάσμα σε φυσιολογικά άτομα είναι  0.04 nmol/L  και ανέρχονται σε 0.06 nmol/L  εάν χορηγήσουμε εξωγενώς γλυκοζαμίνη σε κανονικές δόσεις (Meulyzer M., 2009). Η γλυκοζαμίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ από το κυτόχρωμα P450.  

Η γλυκοζαμίνη παράγεται από την χιτίνη του τοιχώματος των οστρακοδέρμων, των καβουριών, των γαρίδων, των καραβίδων και των αστακών. Αφού αφαιρεθεί το ανθρακινό ασβέστιο και οι διάφορες πρωτεϊνες από την χιτινη, αυτή υδρολύεται και παράγεται η υδροχλωρική γλυκοζαμίνη. Εάν ο παραγωγός θέλει να δημιουργήσει θειϊκή γλυκοζαμίνη, απλώς προσθέτει μια θειϊκή ομάδα. Εάν δεν θέλει να ξοδέψει χρήματα η διαδικασία σταματά πριν από την πρόσθεση της θειϊκής ομάδας. Το 90% της γλυκοζαμίνης που κυκλοφορεί στις ΗΠΑ, είναι συνήθως υδροχλωρική και προέρχεται από την Κίνα, μάλλον για οικονομικούς λόγους.  

Πολλοί αναρωτιόνται γιατί θα πρέπει να χορηγούμε την γλυκοζαμίνη με διακοπτόμενο τρόπο (2 μήνες ναι-2 μήνες όχι ή κάτι ανάλογο) και όχι συνεχώς. Μελέτες έδειξαν ότι το φάρμακο στις συνηθισμένες δόσεις, γύρω στα 1500 mg την ημέρα, προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη, μειώνει την παραγωγή γλυκαγόνου από το ήπαρ και ελαττώνει την πρόσληψη σακχάρου από τα κύτταρα. Αυτό σημαίνει ότι ο οργανισμός θα πρέπει να παράγει περισσότερη ινσουλίνη από το πάγκρεας για να μεταβολίσει το ίδιο ποσό σακχάρου που απορροφάται με την τροφή. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να αυξάνεται η ποσότητα του σακχάρου στον οργανισμό και να δημιουργείται υποκλινικός διαβήτης ΙΙ σε επιρρεπή άτομα όπως και να αυξάνεται η αποθήκευση του λίπους στον οργανισμό (Rossetti L., et al. 1995, Shankar 1998, Hawkins M., et al. 1997, Barzilai N., et al. 1996, Ciaraldi T.P., et al. 1999). Με την διακοπτόμενη χορήγηση οι παραπάνω αρνητικές επιδράσεις της γλυκοζαμίνης, εξουδετερώνονται (Salazar J., et al. 2014). Υπάρχει όμως και άλλος τρόπος να εξουδετερώσει κάποιος το πρόβλημα της αντίστασης στην ινσουλίνη από την γλυκοζαμίνη, εάν χορηγήσει την ινοσίνη, ένα νουκλεοτίδιο που κυκλοφορεί και αυτό σαν συμπλήρωμα. 

Σε άτομα που έχουν αλλεργία στην θαλασσινά (γαρίδες, χταπόδια κ.λπ.) χορηγούμε μια άλλη μορφή γλυκοζαμίνης την vegetarian glucosamine (Lamberts) από καλαμπόκι, η οποία δεν δημιουργεί αλλεργικές αντιδράσεις. Η ποσότητα που περιέχει κάθε δισκίο αντιστοιχεί σε 1000 mg θειϊκής γλυκοζαμίνης και συστήνεται η λήψη δύο δισκίων την ημέρα.  

Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας 

Η θειϊκή γλυκοζαμίνη έχει χορηγηθεί για την θεραπεία της χρόνιας οστεοαρθρίτιδας εδώ και 40 χρόνια. Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών για μεγάλο χρονικό διάστημα ήταν δυσερμήνευτα διότι στις συγκριτικές αναλύσεις και ιδιαίτερα στις μετα-αναλύσεις παρέμβαιναν αντιφατικοί παράγοντες όπως το φαινόμενο placebo, οι διαφορετικές δοσολογίες, διαφορετικά προϊόντα, δηλαδή άλλοτε θειϊκή γλυκοζαμίνη και άλλοτε υδροχλωρική γλυκοζαμίνη, όπως και η παράλληλη χορήγηση αντιφλεγμονωδών ή αναλγητικών φαρμάκων κατά περίπτωση. Μία από τις πιο σωστές μετααναλύσεις είναι αυτή των McAlindon και συν. οι οποίοι αφού ανασκόπησαν 13 διαφορετικές υψηλής ποιότητας μελέτες διαπίστωσαν ότι τόσο τα συμπληρώματα της θειϊκής γλυκοζαμίνης, είτε μόνα τους, είτε σε συνδυασμό με χονδροϊτίνη, είχαν θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα την οστεοαρθρίτιδα (McAlindon T.E., et al. 2000).  

Τελείως αντίθετα αποτελέσματα παρουσίασε ο Wandel και συν. (2010) σε μία άλλη μετα-ανάλυση 10 μεγάλων τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων μελετών που αφορούσαν 3,803 ασθενείς. Μετά από πολλές συζητήσεις το BMJ, που είχε δημοσιευθεί το σχετικό άρθρο, αναγκάστηκε να παραδεχτεί ότι η μετα-ανάλυση βασίζονταν σε ανόμοιες μεταξύ τους μελέτες και δεν ήταν τόσο έγκυρη. (Wandel S., et al. 2010). 

Το 2006, μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine και αφορούσε 1583 ασθενείς που έπασχαν από ΟΑ γόνατος και έλαβαν γλυκοζαμίνη, χονδροϊτίνη, σελεκοξίμπη ή placebo για 6 μήνες κατέληξε σε διαφορετικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με τους συγγραφείς η γλυκοζαμίνη και η χονδροϊτίνη, μόνες τους ή σε συνδυασμό δεν μειώνουν αποτελεσματικά τον πόνο σε ασθενείς που πάσχουν από ΟΑ του γόνατος. Παρόλο που μια μικρή ομάδα ασθενών, σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές, είναι δυνατόν να βοηθηθούν από τα φάρμακα αυτά (Clegg D.O., et al., N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808). 

Σχετικά πρόσφατα μια μετα-ανάλυση από την Cochrane library, που συμπεριέλαβε 42 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες κατέληξε ότι η γλυκοζαμίνη είτε μόνη της είτε με την χονδροϊτίνη, έχει την δυνατότητα να μειώνει τον πόνο των αρθρώσεων στην οστεοαρθρίτιδα περισσότερο από το εικονικό φάρμακο, σε μικρής όμως διάρκειας μελέτες. Ακόμη το φάρμακο έχει τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες απ’ όλα τα φάρμακα με τα οποία συγκρίθηκε (Singh J.A., et al. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005614).

Πολλές ακόμη μελέτες δείχνουν τα θετικά αποτελέσματα της γλυκοζαμίνης στην πρόληψη της φθοράς του αρθρικού χόνδρου όπως και στην ανακούφιση του πόνου και της δυσκαμψίας της προσβεβλημένης άρθρωσης (Pavelká K., et al.2002). Πολλοί όμως είναι και οι συγγραφείς που ακόμη αμφισβητούν αυτά τα αποτελέσματα.

Η διάρκεια χορήγησης της γλυκοζαμίνης είναι άλλο ένα θέμα που ευρίσκεται σε αμφισβήτηση. Απ’ όλες τις μέχρι σήμερα μελέτες φαίνεται ότι μια τουλάχιστον 6μηνη διάρκεια θεραπείας χρειάζεται για να έχει κάποιος θετικά αποτελέσματα (Vasileiadis H., and Tsikopoulos K. 2017).  

Οσον αφορά το στάδιο της νόσου που θα πρέπει να χορηγηθεί η γλυκοζαμίνη, η άποψη των περισσοτέρων είναι ότι μπορεί να έχει αποτέλεσμα μόνο στις ελαφρές και μέτριες περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας. Από το στάδιο ΙΙΙ και πέρα κατά Kellgren/Lawrence, δεν φαίνεται ότι μπορεί να φέρει κάποιο θετικό αποτέλεσμα. 

Τέλος η γλυκοζαμίνη έχει χορηγηθεί και για άλλες νόσους όπως για το γλαύκωμα, την πολλαπλή σκλήρυνση, την διάμεση κυστίτιδα και αλλού. Ακόμη περιέχεται σε κρέμες για την τοπική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Τα αποτελέσματα όμως σε αυτές τις καταστάσεις δεν έχουν αξιολογηθεί. 

Το πιο εντυπωσιακό εύρημα που αφορά την χορήγηση γλυκοζαμίνης σε άλλη «παθολογική» κατάσταση πλην της οστεοαρθρίτιδας είναι η επίδρασή της στην μακροβιότητα. Μια σχετική μελέτη δημοσιεύθηκε στο υψηλού κύρους περιοδικό European Journal of Epidemiology από τον G.A. Bell και συν, του Πανεπιστημίου της Washington. 

Οι ερευνητές μελέτησαν την δράση της γλυκοζαμίνης σε 77510 άτομα, ηλικίας 50 έτών και πάνω, που την ελάμβαναν για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδάς τους, για οκτώ χρόνια. Στόχος τους όμως, σε αντιδιαστολή με τις άλλες μελέτες που έχουν γίνει για την γλυκοζαμίνη, δεν ήταν η δράση της στην οστεοαρθρίτιδα αλλά εάν το φάρμακο αυτό μπορεί να προφυλάξει και από άλλες νόσους που παρουσιάζουν μια χρόνια φλεγμονώδη διάθεση.  

Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά. Αφ’ ενός η γλυκοζαμίνη μειώνει σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο κατά 13%, όσο περίπου και η ασπιρίνη, και αφ’ ετέρου μειώνει στατιστικά και τον κίνδυνο θανάτου από αναπνευστικά νοσήματα κατά 41%. Η ολική μείωση της θνησιμότητας, από κάθε αίτιο, σε άτομα που ελάμβαναν γλυκοζαμίνη ήταν 33%. Αντίθετα η ασπιρίνη μειώνει την θνησιμότητα από κάθε αίτιο μόνο κατά 12-18% (ανάλογα την μελέτη). Τα αποτελέσματα αυτά ήταν ανεξάρτητα από το βάρος του σώματος, την άσκηση, την διατροφή και οποιονδήποτε άλλον περιβαλλοντολογικό παράγοντα ή θεραπεία που ελάμβαναν αυτά τα άτομα. Επειδή πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ελάμβαναν παράλληλα και χονδροϊτίνη, η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η τελευταία δεν επηρέαζε θετικά ή αρνητικά τα αποτελέσματα. 

Μερικοί πιστεύουν ότι η αντιφλεγμονώδης δράση της γλυκοζαμίνης καταστέλλει την χρόνια φλεγμονή που υφίσταται στον οργανισμό μας στις μεγάλες ηλικίες και είναι υπεύθυνη για την γήρανση των ιστών και την αύξηση της θνησιμότητας από όλα τα αίτια στους ηλικιωμένους. Εάν τα ευρήματα αυτά επιβεβαιωθούν και από άλλες μελέτες τότε ενισχύεται η δυνατότητά μας να επηρεάζουμε θετικά την γήρανση  και να αυξήσουμε την μακροβιότητα μας (Griffith A., et al. 2012).  

Ανεπιθύμητες ενέργειες   

Η γλυκοζαμίνη αποτελεί ένα ιδιαίτερα ασφαλές φάρμακο. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες προέρχονται από το γαστρεντερικό σύστημα όπου έχουν αναφερθεί κοιλιακά άλγη, καύσος στον στόμαχο, διάρροια και ναυτία. Ακόμη αλλεργικές αντιδράσεις σε άτομα που έχουν ήδη αλλεργία στα οστρακόδερμα και άλλα θαλασσινά. Στα άτομα αυτά η χορήγηση της γλυκοζαμίνης πρέπει να αποφεύγεται διότι οι αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί να είναι έντονες. Σε περιπτώσεις που είναι γνωστή η αλλεργία στα θαλασσινά και ο γιατρός πρέπει να δώσει οπωσδήποτε γλυκοζαμίνη, καλόν είναι ο ασθενής να λάβει θεραπεία με γλυκοζαμίνη από καλαμπόκι (Lamberts). Παρόλο που έχουν αναφερθεί αλλεργίες και στο καλαμπόκι (αραβόσιτος). 

Για την πιθανότητα ανάπτυξης διαβήτου τύπου ΙΙ μετά από χρόνια χορήγηση γλυκοζαμίνης ήδη αναφέραμε τις απόψεις που κυκλοφορούν όπως και τον τρόπο  αποφυγής του με την σωστή δοσολογία και τακτική χορήγησης.

 Εχουν αναφερθεί όλων των ειδών τα συμπτώματα μετά την λήψη γλυκοζαμίνης. Τα περισσότερα από αυτά δεν έχουν καμία λογική εξήγηση. Οπως πολλοί χρεώνουν στο φάρμακο το φαινόμενο placebo για να δικαιολογήσουν την δράση του, έτσι θα πρέπει να του χρεώσουμε και το φαινόμενο nocebo για να δικαιολογήσουμε κάποιες ανεξήγητες ανεπιθύμητες ενέργειές του.  

Αλληλοεπιδράσεις 

Καλόν είναι η γλυκοζαμίνη να μην χορηγείται σε άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτικά και κυρίως βαρφαρίνη διότι μπορεί να αυξήσει την δράση της τελευταίας. Ακόμη η ταυτόχρονη χορήγηση του φαρμάκου με διάφορα φυτά όπως το Ginkgo biloba  και το σκόρδο, μπορεί να επηρεάσει την πηκτικότητα του αίματος.

Αντικαρκινικά φάρμακα όπως etoposide, teniposide και doxorubicin  καλόν είναι να μην συνδυάζονται με γλυκοζαμίνη.

Καλό είναι ακόμη σε άτομα που πάσχουν από διαβήτη ή λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία, όταν λαμβάνουν γλυκοζαμίνη, ο έλεγχος του σακχάρου στο αίματος να είναι συχνότερος. 

Συμπερασματικά θα μπορούσε να καταλήξει κάποιος ότι τα πολλά μεθοδολογικά προβλήματα των κλινικών μελετών που αφορούν την γλυκοζαμίνη έχουν επηρεάσει τις μεγάλες διεθνείς επιστημονικές εταιρείες και δεν την έχουν συμπεριλάβει στις κατευθυντήριες οδηγίες τους για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας (Hochberg M.C., et al. 2012).  

Στηριζόμενες σε αυτές τις απόψεις οι επιτροπές φαρμάκων σε όλα σχεδόν τα κράτη αποφάσισαν να μην αποζημιώνουν την γλυκοζαμίνη. Παρ’ όλα αυτά οι πωλήσεις της γλυκοζαμίνης στις ΗΠΑ το 2008 ανήλθαν στα 2 και πλέον δισεκατομμύρια δολάρια και παρουσίασαν αύξηση κατά 60% από το έτος 2003. Υπολογίζεται μάλιστα ότι το 2013 θα ανέλθουν στα 2,3 δισεκατομμύρια δολάρια. Ισως τα νούμερα αυτά να προβληματίσουν κάποιους συναδέλφους που πιστεύουν ότι το φάρμακο δρα μόνο σαν placebo (Heller L. US glucosamine grows slow, lags global sales (Internet).  

 

Η Θειϊκή Χονδροϊτίνη 

 

Η θειϊκή χονδροϊτίνη ανήκει στην ομάδα των φαρμάκων που διεθνώς ονομάζονται αντιοστεοαρθριτικά βραδείας δράσης (Symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA). Οι πιο χαρακτηριστικές ιδιότητές τους είναι: 

1) Η κλινική βελτίωση εμφανίζεται το συντομότερο 4 εβδομάδες μετά από συνεχή χορηγήση τους και διαρκεί πέραν των 4 μηνών από την διακοπή τους και 2) Δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργεις και είναι πολύ καλά ανεκτά από το γαστρεντερικό σύστημα.

Η χονδροϊτίνη είναι μια ουσία που ευρίσκεται φυσιολογικά στους συνδετικούς ιστούς των ανθρώπων και των ζώων. Η θειϊκή χονδροϊτίνη είναι θειϊκή γλυκοζαμινογλυκάνη, το μόριο της οποίας αποτελείται από εναλλασόμενα διαδοχικά σάκχαρα D-γλυκουρονικού οξέος και N-ακέτυλ-D-γαλακτοζαμίνης τα οποία δημιουργούν μια μακρυά αλυσίδα (Martel-Pelletier J., et al. 2015). Στον αρθρικό χόνδρο ανευρίσκεται σαν τμήμα κάποιας πρωτεογλυκάνης. Βασικός ρόλος της είναι η απορρόφηση μεγάλων ποσοτήτων ύδατος, βοηθώντας με αυτόν τον τρόπο στην ελαστικότητα και στην αντιστρεπτή παραμόρφωση του αρθρικού χόνδρου.  

Μελέτες έδειξαν ότι η ραδιοσημασμένη με Tc99m χονδροϊτίνη απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα σε ποσοστό 12% και έχει τάσης συγκέντρωσης στους αρθρικούς χόνδρους του σώματος. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι διαθέτει αντιφλεγμονώδεις και χονδροπροστατευτικές ιδιότητες (Ronca F., et al. 1998). 

Η χονδροϊτίνη έχει χρησιμοποιηθεί βασικά για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας αλλά και για την αντιμετώπιση της υπερκινητικής ουροδόχου κύστης, της στεφανιαίας νόσου, της ξηροφθαλμίας, της βελτίωσης της απορρόφησης του σιδήρου από το έντερο, της μυϊκής δυσκαμψίας, της δερματικής ψωρίασης και των φλεγμονών της ουροδόχου κύστεος με ασαφή επιστημονικά αποτελέσματα. Ακόμη έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές άλλες παθήσεις, μερικές φορές και αρκετά σοβαρές, μόνη της ή σε συνδυασμούς με άλλα συμπληρώματα, αλλά τα μέχρι σήμερα κλινικά αποτελέσματα, στερούνται σοβαρής επιστημονικής τεκμηρίωσης. Στην αγορά κυκλοφορεί σαν συμπλήρωμα που εξάγεται από τους χόνδρους της τραχείας των βοοειδών, από τον χόνδρο της ρινός και των ώτων των χοίρων και σπανιότερα από τα πτερύγια του καρχαρία ή τα πτερά κάποιων σπανίων πτηνών. Οι διαφορές στην παρασκευή, στην ποσότητα της χονδροϊτίνης που περιέχουν όπως και στην καθαρότητά της μεταξύ των διαφόρων σκευασμάτων, έχει σαν αποτέλεσμα την έντονη διαφορά μεταξύ των κλινικών αποτελεσμάτων, θετικών ή αρνητικών, που παρατηρούνται στις κλινικές μελέτες.  

Οσον αφορά την οστεοαρθρίτιδα, τα ευρήματα έχουν δείξει ότι μόνο το 4 και 6 ισομερές της θειϊκής χονδροϊτίνης έχει σημαντική δράση τόσο στην αντιμετώπιση του πόνου και της λειτουργικότητας στην οστεοαρθρίτιδα όπως και στην αναστολή της εξέλιξης της νόσου (Kahan A. ,  et al. 2009).  Πράγματι μια πρόσφατη (2015) αναδρομική μελέτη από το Cochrane Collaborative Group κατέληξε ότι η θειϊκή χονδροϊτίνη είτε μόνη της είτε σε συνδυασμούς με γλυκοζαμίνη, έχει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα στην οστεοαρθρίτιδα από το placebo, σε μικρής διάρκειας κλινικές μελέτες και μικρότερο κίνδυνο για σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν κάθε φορά για σύγκριση (Singh J.A., et al. 2015).

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα φαρμακευτικά σκευάσματα  που περιέχουν χονδροϊτίνη συνήθως σε συνδυασμό με γλυκοζαμίνη που χορηγούνται για την θεραπεία του πόνου και της δυσκαμψίας που δημιουργεί η οστεοαρθρίτιδα έχουν θετικά αποτελέσματα (Fransen M. , et al. 2015). Μάλιστα μερικές διεθνείς ενώσεις, όπως η ESCEO, έχουν εντάξει την χονδροϊτίνη στις κατευθυντήριες οδηγίες τους για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας και την χαρακτηρίζουν σαν SYSADOA (Bruyère O.,  et al. 2016). Το πρόβλημα είναι ότι ενώ η οστεοαρθρίτιδα είναι μια νόσος που εξελίσσεται για πολλά χρόνια, οι μέχρι σήμερα μελέτες της χονδροϊτίνης δεν ξεπερνούν τα δύο χρόνια. 

Μία πολύ πρόσφατη μελέτη για την χονδροϊτίνη (ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT) δημοσιεύθηκε (5/2017) στο περιοδικό Annals of the Rheumatic Diseases. Η μελέτη διεξήχθει σε 5 ευρωπαϊκές χώρες, και αφορούσε 604 ασθενείς (άνδρες και γυναίκες) που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα των γονάτων σύμφωνα με τα κριτήρια του American College of Rheumatology (ACR). Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε τρεις ομάδες με παρόμοια δημογραφικά χαρακτηριστικά και αφού τυχαιοποιήθηκαν (double-blind, double-dummy), τους χορήγήθηκε είτε θεϊκή χονδροϊτίνη (800 mg/ημέρα), είτε το ΜΣΑΦ σελεκοξίμπη (200 mg/ημέρα), είτε εικονικό φάρμακο για ένα μήνα και το θεραπευτικό αποτέλεσμα αξιολογήθηκε με δείκτες (Visual Analogue Scale (VAS) Lequesne Index (LI), Minimal-Clinically Important Improvement (MCII), Patient-Acceptable Symptoms State (PASS)) που μετρούσαν τον πόνο, την κινητικότητα αλλά και την ικανοποίηση των ασθενών στην αρχή, το τέλος της θεραπείας αλλά κατά τη διάρκεια των 5 μηνών που ακολούθησαν.Τα ευρήματα έδειξαν ότι τόσο ο πόνος όσο και η κινητικότητα βελτιώθηκε σημαντικά και στις τρεις ομάδες από τον πρώτο μήνα και το αποτέλεσμα διατηρήθηκε για τους επόμενους 5 μήνες. Συγκριτικά όμως τα άτομα που έλαβαν είτε χονδροϊτίνη, είτε σελεκοξίμπη είχαν καλύτερα αποτελέσματα από αυτούς που έλαβαν placebo ενώ η κινητικότητα της άρθρωσης επανήλθε ταχύτερα στους ασθενείς που έλαβαν σελεκοξίμπη. 

Σύμφωνα με τους ερευνητές τα αποτελέσματα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η χονδροϊτίνη είναι μια καλή λύση για την θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος τουλάχιστον όσο το αντιφλεγμονώδες μη στεροειδές σελεκοξίμπη (Reginster J., et al. 2017). Από πλευράς ανεπιθυμήτων ενεργειών παρόλο που η χονδροϊτίνη θεωρείται πολύ ασφαλές φάρμακο, μπορεί να δημιουργήσει σε κάποιες περιπτώσεις  διάρροιες, δυσκοιλιότητα ή κοιλιακά άλγη. 

Η Arthritis Foundation αναφέρει, στον επίσημο ιστότοπό της, ότι σε πολλά από τα σκευάσματα χονδροϊτίνης που κυκλοφορούν περιέχεται σε μεγάλα ποσά μαγγάνιο, το οποίο μπορεί να δημιουργήσει κάποια  προβλήματα σε χρόνια χρήση (υπέρταση, παρκινσονικό σύνδρομο κ.ά.). Ακόμη εάν κάποιος είναι αλλεργικός στις σουλφοναμίδες θα πρέπει να ξεκινήσει την όποια θεραπεία με χονδροϊτίνη, με μικρές δόσεις (τιτλοποίηση) προσέχοντας τις πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις που πιθανόν να προκύψουν. 

Η Arthritis Research UK στην Μεγάλη Βρεττανία προειδοποιεί α) ότι τα άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτικά (κλοπιδογρέλη, βαρβαρίνη κ.ά.) θα πρέπει να συνεννοηθούν με τον γιατρό τους πριν λάβουν ταυτόχρονα και την χονδροϊτίνη. Σχετικές μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να αυξήσει την δράση των αντιπηκτικών και πιθανόν να προκαλέσει σε ευαίσθητα άτομα αιμορραγίες και β) ασθενείς που πάσχουν από άσθμα πιθανόν να διαπιστώσουν μια αύξηση των δυσπνοϊκών τους ενοχλημάτων μετά από την χρήση χονδροϊτίνης. 

Τέλος  η χονδροϊτίνη έχει ενοχοποιηθεί για διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, εμφάνισης δερματικών εξανθημάτων, κεφαλαλγιών, αλωπεκίας και γλαυκώματος, Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε άτομα με ηπατικές παθήσεις, αλλεργίες (γαρίδες), καρκίνο του προστάτη (εξάπλωση του όγκου) και φυσικά όχι σε γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης ή σε γαλουχία ή στα παιδιά. Μπορεί ακόμη να μειώσει την ανοσολογική αντίδραση και να αυξήσει την ευαισθησία στις λοιμώξεις (www.mayoclinic.org/drugs-supplements/chondroitin-sulfate /evidence/ hrb-20058926).  

Συμπερασματικά θα μπορούσε κάποιος να καταλήξει ότι η χονδροϊτίνη αποτελεί μια θεραπευτική λύση για την αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας. Μπορεί η αποτελεσματικότητά της να μην είναι πλήρως τεκμηριωμένη αλλά επειδή τόσο τα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα (ΜΣΑΦ) που συνήθως χορηγούμε για την θεραπεία της, έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες και δεν πρέπει να χορηγούνται χρονίως, ενώ η παρακεταμόλη  πολλές φορές δεν είναι αποτελεσματική.

Αν και υπάρχουν πολλές αμφιβολίες αλλά και ενστάσεις από διαφόρους συναδέλφους  για τις θεραπευτικές δυνατότητες της χονδροϊτίνης, το δίλημμα εξακολουθεί να υπάρχει, δίνεις χονδροϊτίνη στον ασθενή με ασαφή θεραπευτικά αποτελέσματα ή δεν παρεμβαίνεις παρότι εκείνος συνεχίζει να πονά και καταφεύγει σε πιο αδόκιμες ή και επικίνδυνες ακόμη προσεγγίσεις. 

 

Η Διασερεΐνη ή Διακετυλρεΐνη 

 

Η διακετυλρεΐνη είναι μικρού μοριακού βάρους ετεροκυκλική ουσία και αποτελεί παράγωγο της ανθρακινόνης .Προέρχεται από το φαρμακευτικό φυτό Μπαρμπαριά. Προκλινικές και φαρμακολογικές μελέτες έδειξαν ότι διαθέτει αναλγητικές, αντιπυρετικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες (Kay et al.,1980). Ο αντιφλεγμονώδης μηχανισμός της δράσης της διακετυλρεΐνης διαφέρει από τον μηχανισμό δράσης των κλασικών αντιφλεγμονωδών μη στεροειδών φαρμάκων και της κορτιζόνης. Η ουσία αυτή επηρεάζει και καταστέλλει την εξέλιξη της φλεγμονής, αναστέλλοντας :

α) την δράση των ιντερλευκινών  1,2 και 6,

β) την δράση του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNF),

γ) την δράση των τοξικών ριζών οξυγόνου και υπεροξειδίου και

δ) του LIF (Cruz  T.F., et al.1996).  

Ο συνδυασμός αυτών των δράσεων έχει σαν αποτέλεσμα  την μείωση της παραγωγής των τοξικών για τον αρθρικό χόνδρο ενζύμων όπως π.χ. των μεταλλοπρωτεϊνασών, που παράγονται κατά την διάρκεια των φλεγμονωδών εξάρσεων της οστεοαρθρίτιδας και καταστρέφουν προοδευτικά τον χόνδρο και την άρθρωση. 

Παράλληλα αποδείχθηκε ότι δεν αναστέλλει την παραγωγή των προσταγλανδινών και των λευκοτριενών. Η τελευταία αυτή ιδιότητα της διακετυλρεΐνης αποκλείει την τοξική της δράση  στο γαστρεντερικό σύστημα και στα νεφρά, όπως κάνουν τα κλασικά αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα, γι’ αυτό και μπορεί να συνδυασθεί στην θεραπευτική της οστεοαρθρίτιδας μαζί τους χωρίς προβλήματα (Lequesne et al., 1994).  

Μία άλλη ιδιαίτερα χρήσιμη ιδιότητα του φαρμάκου είναι ότι σε δεύτερη φάση και μετά από μακρόχρονη (πέραν των 2 μηνών) χορήγηση και αφού έχει καταστείλει την ιντερλευκίνη, φαίνεται ότι διεγείρει το χονδροκύτταρο και προάγει την παραγωγή από αυτό των προστατευτικών για τον αρθρικό χόνδρο ουσιών, όπως τo κολλαγόνο, τις πρωτεογλυκάνες κ.ά. παρουσιάζοντας έτσι και τροποποιητική και ανασταλτική για την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας δράση (Mian M., et al, 1989). 

Κλινικές μελέτες, σε μεγάλο αριθμό ασθενών, έδειξαν ότι η χορήγηση διακετυλρεΐνης στην οστεοαρθρίτιδα των γονάτων και του ισχίου για 3 και περισσότερους μήνες, ανάλογα την περίπτωση, προκαλεί αναστολή των κλινικών συμπτωμάτων (πόνος, διόγκωση, δυσκαμψία κ.λπ.) αλλά και της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας για ακόμη 3 έως 6 ή και περισσότερους μήνες (Dougados M., 1996).  

Μια ανασκόπηση από την Cochrane Library to 2014 κατέληξε ότι η διασερεΐνη μειώνει τον πόνο στην οστεοαρθρίτιδα (http://www.cochrane.org /CD005117/ MUSKEL_diacerein-for-osteoarthritis).  

Από πλευράς ανεπιθυμήτων ενεργειών η διασερεΐνη προκαλεί διαταραχές από το γαστρεντερικό σύστημα και ιδιαίτερα διάρροιες και σπάνια δερματικά εξανθήματα. Ακόμη επηρεάζει τα ηπατικά ένζυμα και δεν πρέπει να χορηγείται σε άτομα που έχουν προβλήματα από το ήπαρ. Τέλος προκαλεί χρωματισμό των ούρων (κίτρινα ή ερυθρά) χωρίς όμως προσβολή των νεφρών. Το χρώμα προέρχεται από το φάρμακο και όχι από βλάβη κάποιου οργάνου. 

Το 2014 η European Medicines Agency (EMA’s) Pharmacovigilance and Risk Assessment Committee (PRAC), μετά από ανασκόπηση των μελετών με την διασερεΐνη αποφάσισε να εκδώσει κάποιες συμπληρωματικές οδηγίες για την χρήση του φαρμάκου. Σύμφωνα με αυτές η διασερεΐνη δεν θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα πάνω από 65 ετών διότι μπορεί να προκαλέσει έντονη διάρροια. Ακόμη και στους υπολοίπους ασθενείς δεν θα πρέπει να συνεχισθεί με την εμφάνιση διάρροιας. Δεν θα πρέπει να χορηγείται στην εγκυμοσύνη και την γαλουχία (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp). Αυτές οι οδηγίες οδήγησαν στην έμμεση και προοδευτική μείωση της χρήσης του φαρμάκου. 

Η εντύπωση των συγγραφέων είναι ότι η κρίση της συγκεκριμένης επιτροπής ήταν υπερβολικά αυστηρή, διότι η χορήγησή του σε εκατοντάδες ασθενείς, για μία και πλέον δεκαετία, δεν μας δημιούργησε κάποιο σημαντικό πρόβλημα. Ισως τα αίτια των οδηγιών αυτών να μην ήταν επιστημονικά αλλά οικονομικά!

 

 Ο Κουρκουμάς 

 

Πρόκειται για μια κίτρινη σκόνη που προέρχεται από τις ρίζες ενός φυτού που ονομάζεται Tourmeric στα ελληνικά Κουρκούμη και φύεται στην Ινδία και την Ινδονησία. Ανήκει στην ίδια οικογένεια που ανήκει και το Ginger. To Curcumin είναι η χημική δραστική ουσία του κουρκουμά. 

Ο κουρκουμάς χορηγείται για την θεραπεία των αρθρώσεων που φλεγμαίνουν και μειώνει την φλεγμονή, τον πόνο και την δυσκαμψία τους. Εχει χρησιμοποιηθεί κυρίως στην οστεοαρθρίτιδα αλλά και περιστασιακά σε περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας. 

Ο τρόπος δράσης του δεν είναι πλήρως εξακριβωμένος αλλά μελέτες δείχνουν ότι πλην των αντιφλεγμονωδών έχει και ανοσοκατασταλτικές δυνατότητες. Συμπεράσματα από παλαιότερες μελέτες κατέληγαν ότι μάλλον προλαμβάνει την ήπια φλεγμονή των αρθρώσεων, παρότι έχει την δυνατότητα να θεραπεύει και την φλεγμονώδη κρίση. Αλλες μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να μειώσει τον πόνο και να βελτιώσει  την λειτουργικότητα των αρθρώσεων ακόμη και σε περιπτώσεις  ρευματοειδούς αρθρίτιδας τόσο όσο και η δικλοφενάκη (Arthritis Fundation 2016). 

Πιο σύγχρονα πειράματα εστιασμένα στην αναζήτηση του τρόπου δράσης του κουρκουμά έδειξαν ότι έχει την δυνατότητα να ρυθμίζει την ενεργοποίηση του NF-kappa B, των υπερφλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-alpha,  Ιντερλευκίνης-1 και Ιντερλευκίνης-8) αλλά και της συνθετάσης του οξειδίου του αζώτου (Pinsornsak P., et al. 2012). Πολύ πρόσφατα σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη όπου το φάρμακο δόθηκε σε 160  ασθενείς που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος για 4 μήνες διαπιστώθηκε ότι το φάρμακο κατόρθωσε να μειώσει την ιντερλευκίνη-1β και την ΙL-8 αλλά και την μεταλλοπρωτεϊνάση-9. Ουσίες που είναι γνωστό ότι διατηρούν την χρόνια φλεγμονή στον πάσχοντα από οστεοαρθρίτιδα αρθρικό χόνδρο. (Anil Kumar Saksena et al. 2016). 

Για να μελετηθεί η κλινική αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του κουρκουμά στη οστεοαρθρίτιδα έχουν δημοσιευθεί 35 περίπου εργασίες στην διεθνή βιβλιογραφία. Οι περισσότερες από αυτές δεν έχουν καλό σχεδιασμό σύμφωνα με μία πολύ πρόσφατη ανασκόπηση του Perkins και συν. (2017). Από αυτές 8 μπορούν να αξιολογηθούν με αυστηρά κριτήρια. Μία από αυτές είναι και η μελέτη των Madhou K., και συν. (2013). Πρόκειται για μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σε 120 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Το σκεύασμα που χορηγήθηκε και περιείχε κουρκουμά βελτίωσε σημαντικά (p0,05) τον πόνο και την κινητικότητα του πάσχοντος γόνατος συγκριτικά με το placebo (εικονικό φάρμακο) σε 45 ημέρες, χωρίς να παρουσιαστούν σημαντικές παρενέργειες. Οι υπόλοιπες  μελέτες δείχνουν ότι ο κουρκουμάς σε διάφορες δοσολογίες μπορεί να παρουσιάσει αποτελεσματικότητα παρόμοια με αυτή των διαφόρων μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων και δυνητικά και της γλυκοζαμίνης. Το πρόβλημα είναι, όπως τονίζουν οι ερευνητές, ότι για να είμαστε σίγουροι για την αποτελεσματικότητα του θα πρέπει να γίνουν και άλλες καλά σχεδιασμένες μελέτες. 

Πρόσφατα μια άλλη ομάδα ερευνητών από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης στην Μεγάλη Βρεττανία, έχοντας μάλλον τις ίδιες αμφιβολίες με εμάς, έκανε μια συστηματική αναζήτηση με σκοπό την ανασκόπηση όλων των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, που υπάρχουν στις 5 μεγαλύτερες διεθνείς  βάσεις δεδομένων (Medline, Embase, AMED, Cinahl και the Cochrane library), που αφορούσαν τον κουρκουμά και την αποτελεσματικότητά του στην θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. 

H αναζήτησή τους κατέληξε σε επτά τυχαιοποιημένες διπλές τυφλές μελέτες που αφορούσαν 797 ασθενείς που έπασχαν από πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Ολες οι μελέτες αφορούσαν ασιάτες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, ο κουρκουμάς μείωσε σημαντικά τον πόνο στο γόνατο (visual analogue scale): (standardized mean difference: -3.45; 95% CI: -5.52 to -1.38; I2  = 95%, p=0.001), και βελτίωσε σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών (Lequesne pain-function index): (mean difference: -2.69; 95% CI: -3.48 to -1.90; I2  = 0%, p.00001). Ακόμη σημαντική βελτίωση παρουσίασαν οι ασθενείς στον δείκτη Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, ενώ ελάχιστοι χρειάστηκαν παράλληλα αναλγητική  βοήθεια και άλλο παυσίπονο φάρμακο. Τέλος κανένας τους δεν παρουσίασε ανεπιθύμητες ενέργειες. 

Οι ερευνητές καταλήγουν ότι ο κουρκουμάς βελτιώνει τον πόνο και την ποιότητα ζωής των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Λιγότερο ίσως από την ιμπουπροφένη αλλά χωρίς καμμιά ανεπιθύμητη ενέργεια (Onakpoya I.J., et al. 2017). 

Μέχρι σήμερα ο προτεινόμενος τρόπος χορήγησής του είναι σε κάψουλες για την θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας σε δόσεις που κυμαίνονται 400-600 mg, 3 φορές την ημέρα. Θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί διότι σε υψηλές δόσεις μπορεί να δράσει σαν αντιπηκτικό αλλά και να δημιουργήσει ήπια γαστρίτιδα. Γι’ αυτό δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, πρόκειται να χειρουργηθούν στο άμεσο μέλλον ή έχουν σοβαρές γαστρεντερικές διαταραχές (Arthritis Fundation 2016). 

 

Η Boswellia  Serrata

 

Για μας τους Ελληνες η ασπιρίνη είναι ένα ξεχωριστό φάρμακο μια και την χορηγούσε, αιώνες πριν, ο Ιπποκράτης, σαν αντιφλεγμονώδες-αναλγητικό φάρμακο, χρησιμοποιώντας τον ζωμό των φύλλων και του φλοιού της ιτιάς. Την ίδια περίπου εποχή, στην Ινδία, οι τοπικοί γιατροί, εφαρμόζοντας την Aγιουβέρδα, χρησιμοποιούσαν το ρετσίνι του δένδρου Boswellia Serrata, για τον ίδιο ακριβώς λόγο.  

Οπως είναι γνωστό, στην κλασική φλεγμονώδη διαδικασία, παράγονται δύο ισχυρές φλεγμονώδεις ουσίες, οι προσταγλανδίνες και οι λευκοτριένες, που είναι υπεύθυνες για τον πόνο, την ερυθρότητα, το οίδημα και την δυσκαμψία της άρθρωσης. Η κλασική ιατρική εξελίσσοντας φαρμακολογικά την ασπιρίνη κατόρθωσε να δημιουργήσει φάρμακα που αναστέλλουν κυρίως τις προσταγλανδίνες. Αντίθετα η Αγιουβέρδα των Ινδών χρησιμοποιώντας την Boswellia πέτυχε να έχει το ίδιο αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα, καταστέλλοντας μόνο την παραγωγή των λευκοτριενών. Δυο φάρμακα δηλαδή που συμπληρώνουν με την αντιφλεγμονώδη δράση τους, το ένα το άλλο, προερχόμενα από τα δύο άκρα του τότε γνωστού κόσμου. 

Η Boswellia Serrata αναφέρεται στην βιβλιογραφία με διάφορα ονόματα, όπως Indian Frankincense, Boswellia, Boswellin, Olibanum, Salai Guggul και πιθανώς και άλλα. Πρόκειται για παραδοσιακό φάρμακο που χρησιμοποιείται στις Ινδίες από αρχαιοτάτων χρόνων για την θεραπεία πολλών φλεγμονωδών παθήσεων. 

Εχει αποδειχθεί ότι έχει ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση και γι’ αυτό έχει χορηγηθεί σαν συμπτωματική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας, της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και άλλων φλεγμονωδών αρθριτίδων. Ακόμη φαίνεται ότι επιδρά θετικά και βελτιώνει τα συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn. 

Η ουσία εξάγεται από το ρετσίνι του δένδρου Boswellia, της οικογένειας Burseraceae (Genus Boswellia), που φύεται σε ξηρές και δασώδεις περιοχές των Ινδιών, της Μέσης Ανατολής και της Βόρειας Αφρικής. Το ρετσίνι του δένδρου, αφού πρώτα αποδεσμευτεί μερικά από το έλαιο που περιέχει, σε ειδικά καλάθια από μπαμπού, μετά ταξινομείται ανάλογα με την οσμή του, το χρώμα του, το σχήμα του και το μέγεθός του. Το τελικό προϊόν περιέχει 30 έως 60% ρετσίνι, 5-10% διάφορα έλαια και το υπόλοιπο πολυσακχαρίδες. Το ρετσίνι της Boswellia Serrata, περιέχει διάφορα τερπένια. Τα κυριότερα είναι τέσσερα πεντα-τερπένια: α) το β-boswellic acid, β) το acetyl-β-boswellic acid, γ) το 11-keto-β-boswellic acid και δ) το acetyl-11-keto-β-boswellic. Τα Μποσβελλικά οξέα (Boswellic acids), όπως ονομάζονται,  αναστέλλουν την δράση της 5-λιποξυγενάσης, ενός ενζύμου που είναι υπεύθυνο για την δημιουργία των λευκοτριενών. Το πιο ισχυρό από αυτά είναι το 3-O-acetyl-11-keto-beta-boswellinic acid (AKBA). Η αντιφλεγμονώδης αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου που περιέχει Boswellia Serrata, εξαρτάται από το ποσοστό ΑΚΒΑ που περιέχει.  

Οι λευκοτριένες όπως είναι γνωστό δημιουργούνται κατά την εξέλιξη της οξείδωσης του αραχιδονικού οξέος (καταρράκτης αραχιδονικού οξέος) και θεωρούνται όπως και οι προσταγλανδίνες, από τις ισχυρότερες φλεγμονώδεις ουσίες (Siddiqui Μ. 2011).

Μελέτες με την Boswellia Serrata έχουν γίνει αρκετές σε άνθρώπους και πολύ περισσότερες στο εργαστήριο σε μια προσπάθεια να διερευνηθούν οι αντιφλεγμονώδεις αλλά και οι ανοσοκατασταλτικές και αντικαρκινικές ιδιότητες του φαρμάκου. 

Οσον αφορά τις μελέτες σε άνθρώπους θα αναφερθούμε σε τρείς από αυτές, διότι αφ’ ενός είναι τυχαιοποιημένες διπλές τυφλές, άρα και πιο αξιόπιστες, και αφ’ ετέρου διότι μελετούν την επίδραση του φαρμάκου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, την πιο συχνή μορφή της οστεοαρθρίτιδας.Η πρώτη αφορά 57 παχύσαρκα άτομα και των δύο φύλων, ηλικίας από 45-64 ετών, που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα των γονάτων. Η μελέτη ήταν τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή και είχε διάρκειά μέχρι 3 μήνες. Η δόση ήταν 100 mg Boswellia Serrata την ημέρα. Τα αποτελέσματα ήταν θετικά για το φάρμακο σε στατιστικά σημαντικό επίπεδα τόσο στον πόνο όσο και στην κινητικότητα των αρθρώσεων ακόμη και από την πρώτη εβδομάδα. Η βάδιση βελτιώθηκε σε σημαντικό επίπεδο συγκριτικά με τα άτομα που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο. Οι ερευνητές μελέτησαν ακόμη και τα επίπεδα των μεταλλοπρωτεϊνασών MMM-3 και των μορίων προσκόλλησης ICAM-1 στο αρθρικό υγρό των αρθρώσεων και παρατήρησαν ότι αυτά μειώθηκαν στη διάρκεια της θεραπείας, γεγονός που αποδεικνύει τον έλεγχο της φλεγμονώδους διαδικασίας αλλά και της προστασίας του αρθρικού χόνδρου από το φάρμακο (Sengupta K ., et al. 2010). 

Η δεύτερη μελέτη αφορούσε 60 παχύσαρκους ασθενείς, ηλικίας από 46 έως 65 ετών και των δύο φύλων, που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Οι μισοί από αυτούς έλαβαν 100 mg  Boswellia την ημέρα (20% AKBA) και οι υπόλοιποι εικονικό φάρμακο για 30 ημέρες. Η κινητικότητα τους, η λειτουργικότητα και ο πόνος των αρθρώσεων των γονάτων τους ελέχθηκαν με την οπτική κλίμακα πόνου και τους δείκτες Lequesne και WOMAC. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το φάρμακο είχε πολύ καλύτερη αποτελεσματικότητα από το placebo σε όλους τους μετρήσιμους δείκτες και στον πόνο από τις πρώτες κιόλας ημέρες της θεραπείας (Vishal A., et al. 2011). 

H τρίτη μελέτη ήταν και αυτή διπλή τυφλή και τυχαιοποιημένη και αφορούσε 75 άτομα υπέρβαρα που έπασχαν από οστεοαρθρίτιδα γονάτων, ηλικίας από 45 έως 65 ετών και των δύο φύλων. Οι ασθενείς ελαβαν για 3 μήνες είτε Boswellia (ΑΚΒΑ 30%)  100 mg/ημέρα (25 ασθενείς), είτε Boswellia 250 mg/ημέρα (25 ασθενείς), είτε εικονικό φάρμακο (25 ασθενείς) και η κινητικότητα τους, η λειτουργικότητα και ο πόνος των αρθρώσεων των γονάτων τους αξιολογήθηκαν με την οπτική κλίμακα πόνου και τους δείκτες Lequesne και WOMAC.  Στο τέλος των 3 μηνών οι ασθενείς που έλαβαν και τις δύο δόσεις της Boswellia, είχαν στατιστικά σημαντική βελτίωση σε όλους τους δείκτες αξιολόγησης συγκριτικά με το placebo. Στην μελέτη μετρήθηκαν ακόμη οι μεταλλοπρωτεϊνάσες (ΜΜΡ-3) στον αρθρικό υγρό των ασθενών και βρέθηκαν σημαντικά μειωμένες στο τέλος της θεραπείας. Ανεπιθύμητες ενέργειες δεν αναφέρθηκαν (Sengupta K ., et al. 2008). 

Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν δημοσιευθεί περισσότερες από 150 μελέτες που αφορούσαν τον τρόπο δράσης της Boswellia in vitro στις φλεγμονώδεις και άλλες παθήσεις. Η κύρια δράση της Boswellia στη φλεγμονή και ιδιαίτερα του ΑΚΒΑ που περιέχει, οφείλεται στην αναστολή του ενζύμου της 5-λιποξυγενάσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την καταστολή της παραγωγής των φλεγμονωδών λευκοτριενών κατά την διάρκεια της διαδικασίας της φλεγμονής (καταρράκτης του αραχιδονικού οξέος) (Sailer E.R., et al. 1996, Safayhi H., et al. 1992). Παράλληλα αποδείχθηκε ότι δεν επηρεάζει την λειτουργικότητα της COX-1 και CΟΧ-2 ούτε την παραγωγή των άλλων προσταγλανδινών (Ammon H.P., et al. 1993). 

Συνεπώς η Boswellia ενώ καταστέλλει τη φλεγμονή δεν παρουσιάζει τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιφλεγμονωδών μη στεροειδών φαρμάκων (δικλοφενάκη, ιμπουπροφένη, σελεκοξίμπη, ετορικοξίμπη, ναπροξένη κ.ά.) από τα νεφρά και το γαστρεντερικό σύστημα που οφείλονται κυρίως σε αναστολή της παραγωγής των προσταγλανδινών.

Ακόμη μελέτες έδειξαν ότι η Boswellia αναστέλλει την ενεργοποίηση του NF-kB από τον TNF-α καταργώντας μερικά την φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλεί ο τελευταίος. Πολλές ακόμη αντιφλεγμονώδεις δράσεις της  Boswellia, έχουν ανευρεθεί in vitro, όπως π.χ. η αναστολή της παραγωγής μεταλλοπρωτεϊνασών, μορίων προσκόλλησης ICAM-1 και πολλές άλλες αναζητώνται ακόμη (Poeckel D., and Werz O. 2006). 

Το 2008 μια ανασκόπηση των δράσεων της Boswellia από Βρεττανούς ερευνητές κατέληξε ότι το φάρμακο είναι αποτελεσματικό και ασφαλές τόσο για την οστεοαρθρίτιδα όσο και για την ρευματοειδή αρθρίτιδα (Ernst E. 2008 ). 

Η δοσολογία της Boswellia Serrata, εξαρτάται από το περιεχόμενό της σε AKBA. Μια τυπική δόση του φαρμάκου είναι μεταξύ 300 έως 400 mg, όταν η ουσία που χρησιμοποιούμε περιέχει περίπου 30 έως 40% ΑΚΒΑ. Η ημερήσια χορήγηση μπορεί να φτάσει μέχρι και τα 1200 mg την ημέρα, ανάλογα το περιστατικό. Η διάρκεια χορήγηση της, σύμφωνα με τις μελέτες, μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 3 μήνες χωρίς προβλήματα. Καλόν είναι όταν χρησιμοποιείται όμως σε αυτό το ύψος δόσεων, να γίνεται κάποια τιτλοποίηση στην αρχή της θεραπείας. Δηλαδή να αρχίζουμε με μικρότερες δόσεις και βαθμιαία να αυξάνουμε για 2-3 μήνες μέχρι να βρούμε την ιδανική δόση για την περίπτωσή μας. Η Boswellia Serrata χορηγείται σε κάψουλες, δισκία και αλοιφές. Οταν το φάρμακο προέρχεται από επίσημη φαρμακευτική εταιρεία και δεν φτιάχνεται με πρακτικό τρόπο, επειδή συνήθως περιέχει υψηλό ποσοστό ΑΚΒΑ, μπορεί να έχουμε το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα με μικρότερες δόσεις συνήθως των 100 έως 300 mg την ημέρα.  

Ιδιαίτερες προφυλάξεις για την λήψη του φαρμάκου δεν υπάρχουν. Καλόν είναι πάντως να μην δίδεται σε εγκύους, σε γυναίκες που θηλάζουν και σε παιδιά. Ανεπιθύμητες ενέργειες συνήθως δεν δημιουργούνται, παρόλα αυτά εάν εκδηλωθούν αφορούν κυρίως το γαστρεντερικό σύστημα (ναυτία κ.λπ.) και ίσως και κάποιο αλλεργικό δερματικό εξάνθημα σε ευαίσθητα στην ουσία άτομα (https://examine.com/supplements/boswellia-serrata).  

 

Το Κολλαγόνο 

 

Ενα από τα συμπληρώματα διατροφής που κάνει εντυπωσιακές πωλήσεις στην Ελλάδα της κρίσης είναι το κολλαγόνο. Οι πληροφορίες λένε ότι μόνο ένα από τα κολλαγόνα που κυκλοφορούν κάνει τζίρο πάνω από τα 10 εκατομμύρια ευρώ τον χρόνο! Η επιτυχία του αυτή οφείλεται στην συστηματική διαφήμισή του στο ραδιόφωνο, την τηλεόραση, στα περιοδικά και αλλού, σαν φάρμακο που καταφέρνει να αναζωογονήσει κυρίως το μυοσκελετικό σύστημα. Επειδή στο συγκεκριμένο σύστημα είμαστε ειδικοί γιατροί, σύμφωνα με τον νόμο, είμαστε υποχρεωμένοι να ασχοληθούμε με το συγκεκριμένο συμπλήρωμα και να αναζητήσουμε τις επιστημονικές βάσεις πάνω στις οποίες στηρίζονται οι θαυμαστές ιδιότητες, σύμφωνα με τους διαφημιστές, του φαρμάκου. 

Το κολλαγόνο αποτελεί το 20-30% των πρωτεϊνών του σώματός μας, άρα είναι η πιο άφθονη πρωτεΐνη που διαθέτει ο οργανισμός μας. Ο λειτουργικός του ρόλος είναι απλός καθώς αποτελεί την βάση, τον καμβά, πάνω στον οποίο στηρίζονται όλα τα κύτταρα και οι δομικές ουσίες του οργανισμού. Το όνομά του προέρχεται από τη λέξη «κόλλα» και παραπέμπει εύκολα σε μια «συγκολλητική ουσία» που ενώνει πολλά δομικά στοιχεία ενός ιστού.  

Υπάρχουν το λιγότερο 16 είδη κολλαγόνου, αλλά το 80 με 90% του σώματός μας αποτελείται από τα κολλαγόνα Ι, ΙΙ, ΙΙΙ. Το κολλαγόνο Ι είναι το ισχυρότερο και υπολογίζεται ότι η αντοχή του είναι ανάλογη προς στο ατσάλι, εάν υπολογισθεί γραμ/γραμ. 

Τα κύτταρα που το παράγουν είναι βασικά οι ινοβλάστες, αλλά και πολλά άλλα κύτταρα αντίστοιχα με τον ιστό που μελετάμε. Στον αρθρικό χόνδρο για παράδειγμα το κολλαγόνο παράγεται από τα χονδροκύτταρα. Η παραγωγή του είναι σχηματικά πολύ απλή. Το χονδροκύτταρο συγκεντρώνει μέσα στο πρωτόπλασμά του τρία αμινοξέα την λυσίνη, την προλίνη και την γλυκίνη. Με την βοήθεια της βιταμίνης C, τα υδροξυλιώνει και μετά τα ενώνει το ένα μετά το άλλο και φτιάχνει τρεις μεγάλες αλυσίδες. Αφού τις διαπλέξει σαν βόστρυχο (κοτσίδα) τις εκβάλλει στο περιβάλλον σαν μόρια κολλαγόνου τα οποία τελικά έχουν μέγεθος περίπου 300 nm. Πολλά μόρια κολλαγόνου ενώνονται το ένα πλάϊ στο άλλο και φτιάχουν τα ινίδια κολλαγόνου. Πολλά ινίδια κολλαγόνου ενώνονται το ένα πλάϊ στο άλλο και φτιάχνουν τις ίνες του κολλαγόνου. Πολλές ίνες του κολλαγόνου διαπλέκονται με διαφορετική διάταξη, ανάλογα τον ιστό, και αποτελούν την βάση πάνω στην οποία στηρίζονται όλα τα άλλα δομικά στοιχεία. Στον αρθρικό χόνδρο τα κολλαγόνα ινίδια έχουν μορφή αψίδας, όπως αναλυτικά περιγράφουμε στο κεφάλαιο «Η δομή του αρθρικού χόνδρου». 

Η παραγωγή του κολλαγόνου μπορεί να αυξηθεί με την τοπική δράση  Laser, την χορήγηση βιταμίνης Α. Απαραίτητη όμως είναι η παρουσία βιταμίνης C. Χωρίς την τελευταία δεν δημιουργείται κολλαγόνο και το άτομο πάσχει από την γνωστή ασθένεια των παλαιών ναυτικών, το σκορβούτο, που μπορεί να καταλήξει και σε θάνατο. 

Η παραγωγή του κολλαγόνου μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και με άλλους εξωγενείς παράγοντες όπως είναι η έντονη και χρόνια ηλιακή ακτινοβολία, το κάπνισμα και η υπερκατανάλωση σάκχαρης. 

Το κολλαγόνο χρησιμοποιείται σε επιθέματα στο δέρμα για την επούλωση πληγών και σε καλλυντικές αλοιφές. Δυστυχώς η άποψη ότι η όποια θετική δράση του εξασκείται διότι μπορεί να διαπεράσει το δέρμα δεν είναι σωστή γιατί το μόριό του είναι εξαιρετικά μεγάλο.  

Οσον αφορά την οστεοαρθρίτιδα και τις άλλες μυοσκελετικές παθήσεις, έχουν δημοσιευθεί αρκετές κλινικές εργασίες, όσον αφορά την δράση του, που είναι είτε θετικές, είτε αρνητικές, είτε ουδέτερες, αλλά όλες καταλήγουν με την φράση «χρειάζονται πολύ περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιωθεί η δράση του».  

Μερικές από αυτές και δημοσιευμένες σε καλά περιοδικά είναι: 1) Henderson C.J., et al. 1999. 2) Moskowitz R.W. 2000. 3) Adam M. 1991. 4) Cazzola M., et al. 2000. 5) McKown K.,M., et al. 1999. 6) Wei W., et al. 2009 7) Crowley D.C., et al. 2009. 8. Benito-Ruiz P., et al. 2009. 9) McAlindon T.E., et al. 2011. 

Από την εμπειρία μας οι κλασικές ερωτήσεις των συναδέλφων ιστρών σε όσες παρουσιάσεις έχουμε κάνει για το κολλαγόνο στα διάφορα συνέδρια μαζί με τις αντίστοιχες απαντήσεις είναι: Ερώτηση 1: Απορροφάται το κολλαγόνο από το γαστρεντερικό συστημα; Απάντηση: Και βέβαια απορροφάται! Το κολλαγόνο απορροφάται όπως κάθε άλλη πρωτεΐνη της τροφής. Διασπάται δηλαδή σε μικρότερα μόρια και απορροφάται όπως απορροφάται και το κρέας. Ερώτηση 2: Φθάνει στις αρθρώσεις; Απάντηση: Και βέβαια φθάνει στις αρθρώσεις και στον αρθρικό χόνδρο, όπως κάθε άλλη πρωτεϊνη της τροφής! Ερώτηση 3: Πως δρα στις αρθρώσεις, μήπως αναγεννά τα χονδροκύτταρα; Απάντηση: Ο μηχανισμός με τον οποίο το κολλαγόνο δρα στις αρθρώσεις είναι ακόμη άγνωστος. Αυτός που προτείνεται είναι η αναγέννηση των χονδροκυττάρων. Το πρόβλημα είναι ότι αυτοί που τον προτείνουν ξεχνούν τα εξής: 1) Τα χονδροκύτταρα στην οστεοαρθρίτιδα πάσχουν και είναι αδύνατον να αναγεννηθούν από τους ισχυρούς και ειδικούς παράγοντες ανάπυξης του σώματος, όπως ο TGF β και η IGF 1, πως θα αναγεννηθούν από μια απλή πρωτεΐνη που αφθονεί ούτως ή άλλως στο σώμα και μπορεί κάποιος να την λάβει τρώγοντας απλώς κρέας. 2) Η οποιαδήποτε διέγερση πασχόντων χονδροκυττάρων στη χρόνια φάση της οστεοαρθρίτιδας, δεν οδηγεί πάντα στην δημιουργία φυσιολογικών δομικών στοιχείων αλλά μπορεί να οδηγήσει και στην παραγωγή τοξικών βλαπτικών ουσιών, όπως π.χ. οι μεταλλοπρωτεϊνάσες οι οποίες αντί να αναγεννήσουν θα καταστρέψουν περισσότερο τον αρθρικό χόνδρο. Επομένως η χορήγηση κάποιας ουσίας που δρα στα χονδροκύτταρα με αμφίσημη δράση, δηλαδή μπορεί να κάνει και καλό και κακό στις αρθρώσεις, δεν νομίζουμε ότι θα πρέπει «ελαφριά τη καρδία» να συστήνεται στους ήδη ταλαιπωρημένους ασθενείς μας. 

 

Το βαλσαμόχορτο στην ινομυαλγία. 

 

 

Μια από τις βασικές αιτίες της εκδήλωσης της ινομυαλγίας σε κάποιο άτομο είναι η κάποιου βαθμού κατάθλιψη. Αλλωστε είναι γνωστό και τεκμηριωμένο ότι ένας στους τρεις καταθλιπτικούς παρουσιάζει εκδηλώσεις χρόνιου πόνου. Η επίσημη μάλιστα φαρμακευτική θεραπεία της ινομυαλγίας χρησιμοποιεί φάρμακα με αναλγητικές, αντιαγχωτικές και αντικαταθλιπτικές ιδιότητες.

Το βαλσαμόχορτο χρησιμοποιείται σε αρκετά κράτη σαν ήπιο αντικαταθλιπτικό φάρμακο ανάλογο με τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα της κατηγορίας των αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (NSRIs) όπως π.χ. η ντουλοξετίνη (Cymbalta κ.ά.) ή των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) όπως η φλουοξετίνη (Ladose κ.ά) κ.ά) που προκαλούν αύξηση των επιπέδων σεροτονίνης και άλλων αντικαταθλιπτικών ουσιών στο νευρικό σύστημα. Τα φάρμακα αυτά όπως και η αντιαγχωτική και αναλγητική πρεγκαμπαλίνη χορηγούνται επισήμως (FDA) από πολλά χρόνια για την αντιμετώπιση της ινομυαλγίας. Επόμενο ήταν λοιπόν και το βαλσαμόχορτο να χρησιμοποιείται για την θεραπεία της ίδιας πάθησης.

  Το βαλσαμόχορτο ή σπαθόχορτο ή όπως το έλεγαν οι αρχαίοι Ελληνες υπερικόν (υπερικόν το διάτρητο) είναι ένα φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται από αιώνες στην εναλλακτική ιατρική. Στην αγγλική βιβλιογραφία αναφέρεται σαν St. John's wort.  

Το βότανο αυτό έχει έντονη αντικαταθλιπτική δράση, οπως προαναφέραμε, ενώ παράλληλα διαθέτει και σημαντικές αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες παρεμβαίνοντας στον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος (καταρράκτης του αραχιδονικού οξέος). Θεωρείται ότι καταστέλλει βασικά την παραγωγή των λευκοτριενών, διαμέσου της αναστολής της 5-λιποεξογενάσης και δευτερευόντως την παραγωγή των προσταγλανδινών, διαμέσου της αναστολής της κυκλοοξυγενάσης 1 (COX-1). Φαίνεται όμως ότι δρα και αντιοξειδωτικά παρεμβαίνοντας και στη δράση του ΝΟ (Schmidt M., et al. Wiener Medizinische Wochenschrift 2015 Jun;165(11-12):229-35).  

Η συνολική δραστικότητά του οφείλεται στην αλληλεπίδραση κάποιων από τις πολλές ουσίες που περιέχει, όπως π.χ. της υπερυκίνης, υπερφορίνης και κάποιων φλαβονοειδών, στις συνάψεις του ΚΝΣ. Σαν αποτέλεσμα προκαλείται: α) αναστολή της επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή/και νοραδρεναλίνης ή/και ντοπαμίνης και τοπική αύξηση αυτών των κατασταλτικών ουσιών και β) αποκλεισμός κάποιων από τους υποδοχείς του GABA(γ-αμινοβουτυρικού οξέος), A και Β, πάλι στις συνάψεις του ΚΝΣ και αύξηση τοπικά του GABA. Το τελευταίο αποτελεί την ισχυρότερη κατασταλτική ουσία του νευρικού μας συστήματος. Εχουν προταθεί όμως και άλλες πιθανές κατασταλτικές δράσεις σε διάφορα επίπεδα του εγκεφάλου που οδηγούν τελικά σε βελτίωση των καταθλιπτικών φαινομένων (Busti A. https://www.ebmconsult.com/articles/herbal-supplement-st-john-wort-hypericum-perforatum-mechanism-depression). 

Πέραν των πειραματικών μελετών σε πειραματόζωα έχουν δημοσιευθεί και πολύ ενδιαφέρουσες και καλά τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες.

Το 2008 μια ανασκόπηση από την Cochrane Library 29 μελετών σε 5489 ασθενείς που έπασχαν από κατάθλιψη και έλαβαν βαλσαμόχορτο για 4 έως 12 εβδομάδες κατέληξε στα συμπεράσματα ότι το συγκεκριμένο βότανο είναι: α) ανώτερο από το placebo για την θεραπεία της σοβαρής, μέτριας και ελαφράς κατάθλιψης, β) το ίδιο δραστικό με τα κοινά αντικαταθλιπτικά και γ) έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα κοινά αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Οι περισσότερες μελέτες προέρχονταν από την Γερμανία που στα χώρα, έχει μακρά παράδοση στην χρήση του βοτάνου (Linde K., et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000448. DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3). 

Tο 2016 μια άλλη ανασκόπηση 35 μελετών που περιλάμβανε 6993 ασθενείς που είχαν λάβει διαφορετικά σκευάσματα βαλσαμόχορτου που περιείχαν όμως 0,3% υπερικίνη και 1-4% υπερφορίνη κατέληξε στα ίδια αποτελέσματα με αυτά της Cochrane, μόνο που οι ερευνητές πιστεύουν ότι το βότανο δεν θα πρέπει να χορηγείται σε περιπτώσεις σοβαρής κατάθλιψης μέχρι να προκύψουν πιο πειστικά ευρήματα (Apaydin E., et al. Syst Rev. 2016; 5(1): 148). 

Τέλος το 2017 μια τρίτη ανασκόπηση 27 κλινικών μελετών που αφορούσαν 3808 ασθενείς που έπασχαν από κατάθλιψη και ελάμβαναν ή βαλσαμόχορτο ή  διάφορα SSRIs κατέληξε στα ίδια συμπεράσματα με τις προηγούμενες, επιβεβαιώνοντας την αποτελεσματικότητα του βαλσαμόχορτου στην μέτρια και ήπια κατάθλιψη και τονίζοντας ότι παρουσιάζει λιγότερες παρενέργιες από τα επίσημα χορηγούμενα αντικαταθλιπτικά (Nq Q.X., et al. J Affect Disord. 2017 Mar 1;210:211-221). 

Οσον αφορά την δράση του βοτάνου στην θεραπεία των ελαφρών επιφανειακών τραυμάτων του δέρματος από αιχμηρά όργανα (εξού και η ονομασία σπαθόχορτο από τους αρχαίους Ελληνες), μόλωπες και εγκαύματα, μια πρόσφατη και αρκετά τεκμηριωμένη εργασία επιβεβαιώνει την θετική αποτελεσματικότητά του (Yucel A., et al. J Ethnopharmacol. 2017 Jan 20;196:236-241). 

Το βότανο αυτό όμως έχει και σημαντικές ανεπιθύμητες δράσεις όταν χρησιμοποιηθεί χωρίς την επίβλεψη κάποιου ειδικού επιστήμονα υγείας όπως είναι ο γιατρός ή ο φαρμακοποιός. Εχει αποδειχθεί από πολλές εργασίες ότι προκαλεί σημαντικές και επικίνδυνες αλληλεπιδράσεις όταν συγχορηγείται μαζί με αντιυπερτασικά (β-αναστολείς, αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη κ.ά.), αντιρετροϊκά, αντισυλληπτικά, αντικαρκινικά (κυκλοσπορίνη κ.ά.), αντιαρρυθμικά (αμιοδαρόνη), στατίνες (σιμβαστατίνη, ατορβαστατίνη κ.ά.), διγιτοξίνη, ομεπραζόλη, τραμαδόλη, αντιπηκτικά  και πολλά άλλα φάρμακα. Η δράση αυτή είναι αποτέλεσμα της επαγωγής (ενίσχυσης) των ενζύμων CYP3A4 και CYP1A2 του κυτοχρώματος Ρ450  που μεταβολίζουν τα παραπάνω φάρμακα στο ήπαρ με αποτέλεσμα να μειώνονται τα επίπεδα των τελευταίων στο αίμα και να ελαττώνεται η δράση τους. 

Πράγματι μελέτες που έγιναν στο Wake Forest Baptist Medical Center στις ΗΠΑ απέδειξαν ότι το βάλσαμο επιδρά στον μεταβολισμό πολλών φαρμάκων και τον επιταχύνει, με αποτέλεσμα τα δραστικά επίπεδά τους να μειώνονται εντυπωσιακά στον οργανισμό και να εξασθενεί η δράση τους. Ενα κλασικό παράδειγμα αποτελεί η συγχορήγηση του βάλσαμου με αντισυλληπτικό φάρμακο. Το πρώτο μειώνει τα δραστικά επίπεδα του δεύτερου, με αποτέλεσμα μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Το ίδιο συμβαίνει και όταν συγχορηγείται με αντιβιωτικά ή κυκλοσπορίνη. 

Ακόμη δεν θα πρέπει να χορηγείται μαζί με άλλα αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRIs ή NSRIs ή την τραμαδόλη διότι ανέρχονται σημαντικά τα επίπεδα της σεροτονίνης στον οργανισμό και πιθανόν να προκύψει σεροτονινικό σύνδρομο. 

Γενικά το βαλσαμόχορτο δεν προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνήθως αναφέρονται γαστρεντερικά ενοχλήματα, κόπωση, σύγχυση, ξηροστομία και φωτοευαισθησία.

Πάντως σε μια μελέτη που έγινε μεταξύ 2000 και 2013 στη Αυστραλία και συγκρίθηκαν ο αριθμός των παρενεργειών που αναφέρθηκαν από γιατρούς με το βαλσαμόχορτο ή την φλουοξετίνη (Prozac) έδειξε ότι οι 84 παρενέργειες του πρώτου αντιστοιχούν με 447 παρενέργειες του δευτέρου.Η διαφορά δηλαδή ήταν σημαντικά υπέρ του πρώτου (Hoban C., et al. Clinical & Experimental Pharmacology & Physiology, May 2015;42(7):747-751). 

Το βαλσαμόχορτο χορηγείται σαν δρόγη σε παρασκευάσματα που περιέχουν ποσοστό μεγαλύτερο του 0,08% υπερκίνες είτε σε ξηρά εκχυλίσματα (εκχύλιση με οινόπνευμα 38%) τα βαλσαμέλαια, σε βάμματα (υγρά εκχυλίσματα με οινόπνευμα 45-50%) και σε αποξηραμένα τμήματα του φυτού  για ροφήματα. Ακόμη υπάρχουν κάψουλες ή χάπια. 

Αναφέρεται ότι μόνο το 1994 συνταγογραφήθηκαν στην Γερμανία συνταγές βάλσαμου σε 20 εκατομμύρια ασθενείς και ότι στην Μοντάνα των ΗΠΑ καλλιεργούνται 500.000 στρέμματα του φυτού (Wikιpedia). 

Παρόμοια ευρήματα οδήγησαν στην απαγόρευση του βάλσαμου στη Γαλλία, ενώ σε άλλες χώρες, όπως η Ιαπωνία και ο Καναδάς, επιβλήθηκαν περιορισμοί. Τα μέτρα αυτά πρόκειται να τα ακολουθήσουν και άλλες χώρες. 

Καλόν είναι λοιπόν κατά τη λήψη του ιστορικού να ρωτάμε πάντα και εάν ο ασθενής μας λαμβάνει πλην των κλασικών φαρμάκων και άλλες ουσίες, όπως βιταμίνες, μέταλλα ή φυτικά προϊόντα, γιατί πολλά από αυτά, π.χ. το γκρέϊπφρουτ ή το βάλσαμο είναι δυνατόν να επηρεάσουν αρνητικά την φαρμακευτική αγωγή που θα χορηγήσουμε (Scott A., et al. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2014; 140623135005002 DOI: 10.1089/acm.2013.0216). 

 

Μελατονίνη

 

Μελατονίνη και Χρόνιος Πόνος.

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης.  Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).  

H  Μελατονίνη  είναι μια γνωστή νευροορμόνη  των θηλαστικών, η οποία επιδρά στην λειτουργία του εγκεφάλου, διαμέσου  των  δύο μεμβρανικών υποδοχέων της, του ΜΤ1 και του ΜΤ2, ρυθμίζοντας  σημαντικές βασικές λειτουργίες  του οργανισμού, όπως είναι  ο κιρκαδιανός ρυθμός και ο ύπνος, αλλά  και συμμετέχοντας  στην εκδήλωση σοβαρών παθολογικών καταστάσεων όπως η κατάθλιψη, ο πόνος και το άγχος όπως έδειξαν πειράματα σε ζώα και ανθρώπους.

Οι φαρμακολογικές  ιδιότητες της και κυρίως η ιδανική αναλογία των υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών χαρακτηριστικών τα οποία διαθέτει σαν μόρια,  της επιτρέπουν την εύκολη διέλευση της διαμέσου του αιματοεγκεφαλικού φραγμού προς το εσωτερικό περιβάλλον του εγκεφάλου, όπου με απλή διάχυση, ακόμη και χωρίς την βοήθεια των μεμβρανικών υποδοχέων της,  εισέρχεται από το εξωκυτταρικό στο εσωκυτταρικό  περιβάλλον των νευρικών κυττάρων όπου εξασκεί την δράση της. Επειδή μάλιστα προκαλεί ελάχιστες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, διαθέτει όλα τα χαρακτηριστικά ενός ιδανικού αναλγητικού φαρμάκου. 

Ερευνητές από το  Ψυχιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου  McGill's κατόρθωσαν να αποδείξουν ότι ενεργοποιώντας, σε πειραματόζωα, με κάποια νέα ουσία, την UCM924, μόνο τον υποδοχέα ΜΤ2 της μελατονίνης, προκαλούσαν διέγερση των νευρώνων που καταστέλλουν τον πόνο και ταυτόχρονη καταστολή των νευρώνων που διεγείρουν τον πόνο. Η δράση της ουσίας αυτής εντοπιζόταν στην περιϋδραγωγό (periaqueductal grey) φαιά ουσία του εγκεφάλου (Lopez-Canul M., et al. 2015, doi: 10.1097/01.j.pain.0000460311.71572.5f).

Στην συνέχεια διαπίστωσαν ότι η ίδια ουσία, η UCM924,  μπορούσε σε μεγαλύτερες δόσεις να θεραπεύσει και την αϋπνία, η οποία αποτελεί ένα από τα χαρακτηριστικά συμπτώματα που συνοδεύουν τον χρόνιο πόνο και μάλιστα σε ποσοστό που ξεπερνά πολλές φορές το 50% των περιπτώσεων  

Οι ερευνητές τονίζουν ότι η μελατονίνη, η οποία κυκλοφορεί στην αγορά, δεν διαθέτει  παυσίπονη δράση διότι διεγείρει και τους δύο υποδοχείς, ΜΤ1 και ΜΤ2, οι οποίοι έχουν στην περίπτωση του πόνου αντίθετες δράσεις.

Βέβαια από την στιγμή όπου μια λαμπρή ιδέα επιβεβαιώνεται στα εργαστήρια ενός Πανεπιστημίου, μέχρι να κυκλοφορήσει σαν φάρμακο στην ανθρώπινη κοινωνία χρειάζονται το λιγότερο 10 χρόνια και κάποια εκατοντάδες εκατομμύρια. Ας ελπίσουμε ότι θα ευτυχήσουμε να δούμε την μελατονίνη ή κάποιο παράγωγο της στην αγορά σαν αναλγητικό και υπναγωγό φάρμακο για τον χρόνιο  πόνο. Χρειάζεται λοιπόν μεγάλη υπομονή για την ώρα, ανεπιφύλακτη εμπιστοσύνη  για το μέλλον και και απόλαυση παρακολουθώντας την ενδιάμεση προσπάθεια (doi: 10.1097/01.j.pain.0000460311.71572.5f).

 

 Οι Θεραπευτικές Δυνατότητες της Μελατονίνης,                                                    

Δρ Ιφιγένεια Κώστογλου-Αθανασίου. Ενδοκρινολόγος (ikostoglouathanassiou@yahoo.gr). 

 

Η μελατονίνη είναι ορμόνη που παράγεται από το κωνάριο ή επίφυση, αδένα που υπάρχει στον εγκέφαλο.  Η ορμόνη συντίθεται χημικά και σήμερα χρησιμοποιείται στη θεραπευτική.  Οι θεραπευτικές εφαρμογές της μελατονίνης είναι πολλές.  Η ορμόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του ύπνου, για την αντιμετώπιση της αϋπνίας και για την αντιμετώπιση του συνδρόμου καθυστέρησης της φάσης του ύπνου - delayed sleep phase syndrome.  Η μελατονίνη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του jet lag, δηλαδή της διαταραχής του οργανισμού που παρατηρείται μετά από υπερατλαντικές πτήσεις, κατά την άφιξη στον τόπο προορισμού για πτήσεις κατά τις οποίες διασχίζονται μέχρι 8 ζώνες χρόνου και προ και μετά την πτήση όταν διασχίζονται >8 ζώνες χρόνου.  Η ορμόνη είναι ένα φυσικό ισχυρό αντιοξειδωτικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αντιοξειδωτικό.  Φαίνεται ότι έχει αντιγηραντική δράση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιγηραντική της δράση.  Η μελατονίνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική του καρκίνου, προληπτικά για την πρόληψη της εμφάνισης καρκίνου και συμπληρωματικά, σαν συμπληρωματική θεραπεία σε άλλες μορφές θεραπείας του καρκίνου και για την πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών από τις θεραπείες αυτές.  Μελλοντικά, η ορμόνη φαίνεται ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική της νόσου Alzheimer’s για την αναστολή της προόδου της νόσου και σαν θεραπεία για την πρόληψη της εμφάνισης σηπτικής καταπληξίας, καθώς φαίνεται ότι ενισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα.  

Φαίνεται ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι συχνότερη και βαρύτερη στις βόρειες χώρες όπου ο πληθυσμός εκτίθεται σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις μελατονίνης λόγω μακρότερων νυκτών και μακρότερου και βαρύτερου χειμώνα σε σχέση με τις νότιες μεσογειακές.  Φαίνεται ακόμη ότι η πρωινή δυσκαμψία στη ρευματοειδή μπορεί να σχετίζεται με την προφλεγμονώδη δράση της μελατονίνης κατά τη διάρκεια της νύκτας.  Οι παρατηρήσεις αυτές συνάδουν με την ανοσοενισχυτική δράση της ορμόνης.   

Πηγή = Ifigenia Kostoglou-Athanassiou ikostoglouathanassiou@yahoo.gr), Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism February 5, 2013 2042018813476084, Published online before print February 5, 2013, doi:10.1177/2042018813476084  

 

Mελατονίνη, ως συμπλήρωμα διατροφής, για την θεραπεία απώλειας οστού λόγω ηλικίας; 

Σ. Δικαίου, Ρευματολόγος, (stavrouladikeou@windowslive.com). 

Ερευνητές του πανεπιστημίου McGill, με επικεφαλής τον καθηγητή Faleh Tamini του τμήματος οδοντιατρικής, έδειξαν ότι διατροφικά συμπληρώματα μελατονίνης μπορεί να κάνουν δυνατότερα τα οστά στους ενήλικες αρουραίους. Με αυτή την έρευνα αναδεικνύεται μία πιθανή οδός για την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Τα οστά αναδομούνται από τα κύτταρα που είναι γνωστά ως οστεοβλάστες κατά τη διάρκεια της ημέρας και αποδομούνται κατά την διάρκεια της νύχτας από τους οστεοκλάστες. Η διαδικασία της οστικής αποδόμησης και ανακατασκευής  επηρεάζεται από τους circadian ρυθμούς μας. Καθώς μεγαλώνουμε κοιμόμαστε λιγότερο και έτσι τα κύτταρα που αποδομούν τα οστά είναι πιο ενεργά. Αυτό φαίνεται να επιταχύνει τη διαδικασία της οστικής  αποδόμησης. 

Έχει ήδη αποδειχθεί ότι η μελατονίνη παίζει ρόλο στη ρύθμιση του βιολογικού μας ρολογιού και μας βοηθάει να κοιμόμαστε καλύτερα. Έτσι, οι ερευνητές υπέθεσαν ότι τα συμπληρώματα μελατονίνης θα μπορούσαν να βοηθήσουν στη ρύθμιση των circadian ρυθμών των ενήλικων αρουραίων και έτσι να ελαττώσουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών και ως εκ τούτου να επιβραδύνουν τη διαδικασία της οστικής αποδόμησης. Και αυτό ακριβώς βρήκαν.

Έδωσαν σε αρουραίους ηλικίας 22 μηνών (η ηλικία αυτή αντιστοιχεί σε ηλικία 60 ετών για ανθρώπους) συμπληρώματα μελατονίνης διαλυμένα σε νερό για 10 εβδομάδες (ο ισοδύναμος χρόνος για ανθρώπους είναι 6 χρόνια). Μελέτησαν μετά τα μηριαία οστά των αρουραίων που έλαβαν μελατονίνη και τα συνέκριναν με τα μηριαία της ομάδας ελέγχου, που δεν πήρε μελατονίνη, χρησιμοποιώντας διάφορα tests μέτρησης της οστικής πυκνότητας  και αντοχής.

Οι ερευνητές βρήκαν ότι υπήρχε σημαντική αύξηση και στον όγκο και στην πυκνότητα των οστών στους αρουραίους που έλαβαν μελατονίνη. Επίσης, χρειάστηκε μεγαλύτερη δύναμη για να σπάσουν τα οστά των αρουραίων που έλαβαν μελατονίνη και αυτό το εύρημα μπορεί να σημαίνει ότι πιθανόν η μελατονίνη είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης.

Για τον Tamini και τους συνεργάτες του η επόμενη μεγάλη ερώτηση είναι εάν η μελατονίνη  προστατεύει την οστική αποδόμηση ή αντιστρέφει ενεργά αυτή τη διαδικασία. Μέχρι  όμως να προσδιοριστεί πώς ακριβώς δρά η μελατονίνη, με περισσότερη έρευνα και κλινικές μελέτες, οι παραπάνω ερευνητές δεν συστήνουν  τη λήψη μελατονίνης, ως θεραπεία, στους ασθενείς με οστεοπόρωση (140311120122003 DOI:10.1089/rej.2013.1542). 

 

Λαμβάνετε «Γουρούνι στο σακί» και έχετε Υπνον ελαφρύ".

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).

 H Μελατονίνη είναι μια ορμόνη που παράγει ο οργανισμός κάθε φορά που βραδιάζει, έχει άμεση σχέση με τον κιρκαδιανό ή κιρκάδιο ρυθμό του ανθρώπου και προκαλεί ύπνο. Η συνθετική μορφή της Μελατονίνης περιέχεται σε πολλά συμπληρώματα διατροφής στο εμπόριο και διαφημίζεται ελεύθερα στην τηλεόραση!

Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί σε διάφορες μορφές ακόμη και σε καραμέλες ή τσίκλες. Δυστυχώς οι μορφές αυτές είναι ιδιαίτερα προκλητικές για τα παιδιά και από τι διαπιστώθηκε πολλά από αυτά τα καταναλώνουν χωρίς βέβαια να ξέρουν τι περιέχουν.

Τον τελευταίο χρόνο το U.S. Centers for Disease Control and Prevention, γνωστό σε μας από τον κορονοϊό και τα εμβόλια, διαπίστωσε ότι 4.100 παιδιά παρουσίασαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες κ.ά., τα 287 από αυτά χρειάστηκαν νοσηλεία σε ΜΕΘ και 2 πέθαναν.

Μια μελέτη που ακολούθησε και έγινε σε 25 είδη συμπληρωμάτων Μελατονίνης διαπίστωσε ότι πολλά από αυτά περιείχαν από 74% έως 347% περισσότερη Μελατονίνη από αυτήν που ανέγραφαν στις οδηγίες τους. Μερικά μάλιστα περιείχαν και μαριχουάνα (CBD), χωρίς να το αναφέρουν.

Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στις 25 Απριλίου στο γνωστότατο Ιατρικό Περιοδικό  Journal of the American Medical Association, (doi:10.1001/jama.2023.2296). Το πιο σημαντικό όμως είναι ότι δεν προκάλεσαν ιδιαίτερη έκπληξη ούτε στους γιατρούς ούτε σε κανένα υπεύθυνο, μια και όλοι γνωρίζουν ότι τα διαιτητικά συμπληρώματα κυκλοφορούν ελεύθερα χωρίς κανένας να ελέγχει τι περιέχουν. Φαίνεται λοιπόν ότι τελικά κανένας δεν είναι υπεύθυνος ούτε θα γίνει κάτι μια και «Για όλα φταίνε οι γκόμενες οι πρώην και οι επόμενες» όπως λέει και το γνωστό τραγούδι.

 

Tα προβιοτικά μειώνουν την οστική απώλεια σε ηλικιωμένες γυναίκες με  Oστεοπόρωση.

Κων/να Κούρου, Ορθοπαιδικός Χειρουργός (drkkourou@gmail.com)

 

Τα τελευταία χρόνια έχει αναδειχθεί ο ρόλος των προβιοτικών στην υγεία του πεπτικού σωλήνα. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας τα προβιοτικά είναι ζωντανοί μικροοργανισμοί, που περιέχονται σε τρόφιμα ή συμπληρώματα διατροφής και μπορούν να ωφελήσουν τον ανθρώπινο οργανισμό όταν λαμβάνονται στις κατάλληλες ποσότητες. Τα πιο συνηθισμένα στελέχη είναι τα lactobacilli και τα bifidobacteria.

Ένα από τα πρώτα ερωτήματα που συνήθως έχουν οι μη ασχολούμενοι ειδικά με το θέμα είναι: Ποια η διαφορά μεταξύ των προβιοτικών (probiotics) και των πρεβιοτικών (prebiotics) στην διεθνή βιβλιογραφία;  Τα προβιοτικά είναι, όπως αναφέραμε και προηγουμένως, κάποια καλοήθη βακτηρίδια, ενώ τα πρεβιοτικά είναι κάποια είδη ινών τα οποία τρέφουν τα καλοήθη βακτηρίδια στο γαστρεντερικό σύστημα.

Μελέτες δείχνουν ότι τα προβιοτικά αναχαιτίζουν την ανάπτυξη παθογόνων βακτηρίων, συμβάλλουν στην παραγωγή βραχείας αλύσου λιπαρών οξέων, ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα, συνθέτουν βιταμίνες του συμπλέγματος Β και Κ, βελτιώνουν την απορρόφηση βιταμινών και μετάλλων όπως του ασβεστίου και συμβάλλουν, εκτός των άλλων, στηn διατήρηση της υγείας των οστών.

Θα αναφέρουμε μόνο μια σειρά μελετών, εργαστηριακών και κλινικών που επιβεβαιώνουν την δράση τους στην παραγωγή του οστού ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους όπου το γαστρεντερικό σύστημα δεν λειτουργεί με τον καλύτερο τρόπο.

Θεραπεία με το προβιοτικό Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) αυξάνει την οστική μάζα σε ποντίκια διεγείροντας την παραγωγή τού βουτυρικού στο έντερο. Ο συνδυασμός του προβιοτικού και του LLG αυξάνουν τον αριθμό των κυττάρων Treg τόσο στο έντερο όσο και στον μυελό των οστών. Τα Τreg κύτταρα διεγείρουν την έκφραση του οστεογενετικού Wnt ligand Wnt10b από τα  CD8⁺ T κύτταρα και είναι γνωστό ότι το Wnt10b διεγείρει την οστεοπαραγωγή δρώντας στους οστεοβλάστες.

Το συμπέρασμα των ερευνητών είναι ότι η χορήγηση του προβιοτικού μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν προληπτική θεραπεία της Οστεοπόρωσης στους ηλικιωμένους (https://doi.org/10.1016/j.immuni.2018.10.013). Με την προσέγγιση αυτή συμφωνεί και μία άλλη ομάδα ερευνητών μετά από ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας (https://doi.org/10.26599/FSHW.2022.9250001).

Τα αποτελέσματα αυτά έδωσαν και κάποιες κλινικές έρευνες. Μία από αυτές από το γνωστό Πανεπιστήμιο του Gothenburg της Σουηδίας, που δημοσιεύτηκε στο Journal of Internal Medicine, χορηγήθηκαν προβιοτικά σε σκόνη που περιείχε lactobacillus reuteri σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο κάθε μέρα για ένα χρόνο σε 90 γυναίκες ηλικίας 75 με 80 ετών με Οστεοπενία-Οστεοπόρωση στις οποίες μετρήθηκε η οστική πυκνότητα στην έναρξη της μελέτης και ένα χρόνο μετά, και φάνηκε ότι τα προβιοτικά μειώνουν το ρυθμό της οστικής απώλειας κατά 50% σε ηλικιωμένες γυναίκες με Οστεοπενία-Οστεοπόρωση, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. 

Είναι γεγονός ότι σήμερα υπάρχουν πολλά αποτελεσματικά φάρμακα για την θεραπεία της Οστεοπενίας-Οστεοπόρωσης, σε αρκετές όμως περιπτώσεις η πρώιμη διάγνωση διαφεύγει και η θεραπεία ξεκινά μετά από το πρώτο κάταγμα. Οι μεγαλύτερες γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο από κάθε άλλη κοινωνική ομάδα από οστεοπορωτικά κατάγματα γιαυτό εκτός από την σωστή ενημέρωση, την διατροφή και την άσκηση, η λήψη προβιοτικών μπορεί να είναι ένα ακόμα μέτρο πρόληψης για την νόσου τους (https://doi.org/10.1111/joim.12805).

   

Αλλα συμπληρώματα που χρησιμοποιούνται στην Οστεοαρθρίτιδα και αλλού

 

Τζίντζερ: Αποτελεί μια από τις βάσεις της παραδοσιακής ιατρικής, αυτή η πικάντικη ρίζα η οποία είναι ίσως περισσότερο γνωστή για τις ιδιότητές της έναντι στη ναυτία και τις καταπραϋντικές της ιδιότητες για το στομάχι. Αλλά η πιπερόριζα μπορεί επίσης να καταπολεμήσει τον πόνο, όπως και πόνους μυών από την άσκηση καθώς και από τις κράμπες της περιόδου. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι κάψουλες τζίντζερ είχαν καλύτερα αποτελέσματα από αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η ιμπουπροφαίνη, στην ανακούφιση του πόνου της περιόδου (Black C.D., et al. 2010). 

 

Blueberries, μούρα, βατόμουρα: Τα κράνα, όπως λέγονται τα blueberries στα ελληνικά, έχουν πολλά θρεπτικά συστατικά που μπορούν να καταπολεμήσουν την φλεγμονή και να μειώσουν τον πόνο. Αν δεν είναι εποχή των μούρων, τα κατεψυγμένα βατόμουρα μπορεί να έχουν τα ίδια ή ακόμα περισσότερα θρεπτικά συστατικά από τα φρέσκα. Άλλα φρούτα με αντιοξειδωτικά και πολυφαινόλες, είναι οι φράουλες και τα πορτοκάλια, τα οποία μπορεί να έχουν μια παρόμοια κατευναστική επίδραση (Αραβαντινού Α. Μυοσκελετικά Νέα. 11-8-2016. www.myoskeletiko.com).

 

Σπόροι κολοκύθας: H κολοκύθα είναι μια σημαντική πηγή μαγνησίου, ένα ιχνοστοιχείο το οποίο μπορεί να μειώσει τον αριθμό των ημικρανιών. Μπορεί ακόμη να βοηθήσει στην θεραπεία της οστεοπόρωσης. Όμως σε αντίθεση με ότι ακούγεται συνήθως, δεν μπορεί να σταματήσει τις νυχτερινές κράμπες στα πόδια. Για περισσότερο μαγνήσιο προσθέστε στη διατροφή σας αμύγδαλα και φυστίκια κάσιους, λαχανικά με σκούρο πράσινο χρώμα όπως το σπανάκι, φασόλια και φακές (World's Healthiest Foods: "Blueberries," "Pumpkin seeds," "Chili pepper, dried).